乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因及防治对策

刘晓杰

河南郸城县人民医院 郸城 477150

乳腺癌是危害妇女健康最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌［1］。皮瓣坏死是乳腺癌根治术后常见的并发症。我院2008－06～2009－06共收治26例乳腺癌病例，均行根治术治疗，现将术后4例皮瓣坏死的治疗报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组26例乳腺癌病例，男2例，女24例；年龄28～78岁，平均46.5岁。肿瘤分期按照国际抗癌联盟（UICC）的 TNM 分 期：Ⅰ 期 6 例 （23.07%），Ⅱ 期 10 例（38.46%），Ⅲ期10例（38.46%）。26例乳腺癌患者中，行乳腺癌根治术7例（26.92%），扩大根治术4例（15.38%），改良根治术12例（46.15%），改良扩大根治术3例（11.54%）。

1.2 判断标准 全层皮瓣坏死：术后24 h内皮瓣苍白，皮肤弹性差，以后出现水肿或发绀，数天后坏死区域与周围正常皮肤界限逐渐清晰，坏死区发黑，周围皮肤红肿。表皮坏死：术后24 h内表皮红肿、光亮，以后表皮全层坏死，与皮肤深层分离，其内有渗液，形成水疱，类似烧伤后改变，最后渗液逐渐吸收，表皮变成黑色干痂［2］。

2 结果

本组26例乳腺癌病例行根治术后，发生皮瓣坏死4例（15.38%），均为皮瓣全层干性坏死，术后皮瓣坏死直接影响切口Ⅰ期愈合，进而影响术后及时化疗、放疗的时机，不能达到最佳综合治疗效果，所以，乳腺癌根治术皮瓣坏死的防治极其重要。根据坏死皮瓣面积的大小，分别采用清创后缝合或点状植皮，创面愈合良好，明显降低了并发症的发生，治愈率达100%。

3 讨论

皮瓣坏死是乳腺癌根治术后最常见的并发症之一，国外文献报道皮瓣坏死的发生率10%～39%［3］，国内报道为16.6%～60%［2］，本组皮瓣坏死发生率15.38%。笔者根据坏死皮瓣面积的大小，分别采用清创后缝合或点状植皮，创面愈合良好，明显降低了并发症的发生，治愈率达100%。

3.1 皮瓣坏死的原因 （1）使用电刀不当，功率过大，长时间作用于一点直接造成皮瓣灼伤和皮下血管的破坏，皮肤坏死，甚至皮肤穿孔。（2）切口设计不合理，致使皮肤缺损过大，直接缝合，造成皮瓣张力过大，易致血运不良而坏死、裂开。切口缝线过密，打结过紧阻断血运。游离皮瓣厚度不匀称。包扎时胸带过紧压迫，导致皮瓣缺血坏死。术中过度用力，长时间牵拉皮瓣造成损伤也是不良因素，尤其是对横切口上方的、纵切口外侧的皮瓣。（3）皮瓣下积液。导致皮瓣下积液的主要原因是创面出血、渗液，包扎过于松弛和引流不畅，电刀过度灼伤皮下组织造成坏死液化，创面止血不彻底：过度依赖电刀止血，小血管、淋巴管术后再度开放，对于术中条索状物未能一一结扎，创面冲洗不彻底，遗漏出血渗血点，残余碎片阻塞引流管，混同产生的积液易导致感染也是重要原因。再者皮瓣下积液使皮瓣“漂浮”毛细血管再生吻合不能建立而影响皮瓣血液的后期供应。（4）创面感染。乳腺癌根治术局部创面大，组织破坏较重，术后患者机体免疫力减退。皮瓣剥离较大，易造成皮瓣供血不足，局部组织吸收能力差，皮瓣下积液如不彻底及时引流，则易导致感染发生，感染及脓液可直接侵蚀皮瓣，也可造成皮内及皮下血管网栓塞而致皮瓣缺血、坏死。（5）基础疾病。糖尿病、高血压等患者免疫力低，组织再生及修复能力差也是不容忽视的因素。

3.2 防治皮瓣坏死的对策 通过对上述引起皮瓣坏死原因的分析，我们认为采取以下防治措施可减少或避免发生皮瓣坏死：（1）适时适度使用电刀。切开皮肤及皮缘3 cm以内不使用电刀，宜用手术刀切开和游离，可避免灼伤皮缘致坏死，皮瓣上出血点应钳夹后电凝止血，不宜盲目过多地电凝以减少组织灼烧。电刀功率不超过50 W，电刀功率过高可使皮瓣血管网过多破坏，致使皮瓣血循环不良、坏死。（2）游离合适的皮瓣。游离皮瓣距皮缘4～5 cm内皮下脂肪保留尽量少，皮瓣厚度0.3～0.5 cm［4－5］，4～5 cm 以外可逐渐增厚，以保留皮下血管网，防止皮瓣缺血坏死。术中避免过度用力、长时间牵拉皮瓣。（3）合理地设计切口。根据个体情况选用横梭形、纵梭形、横行斜切口，避免皮瓣张力过大。对于直径＞4 cm的患者考虑皮肤缺损面积过大，先行正规辅助化疗，待瘤体缩小后再行手术治疗；如术后皮肤缺损面积过大，不可勉强缝合，应行多个小的减张切口或予以植皮，以保证在适度张力下缝合切口。缝合时缝线不宜过密，缝线打结不宜过紧，以皮缘能完全对拢为适度，这样既不影响皮缘血运，又能保证切口良好愈合。（4）防止皮瓣下积液。首先是创面彻底止血，有效地结扎，不过度依赖电刀止血，防止术后小血管、淋巴管术后再度开放，对于术中条索状物一一结扎，创面冲洗彻底，不遗漏出血渗血点，尽量减少术后创面渗出，避免残余碎片阻塞引流管。放置合适的引流及适当的加压包扎。笔者认为，放置多孔双乳胶管即一条沿背阔肌前缘至腋窝，另一条沿胸骨旁至锁骨下窝处并接持续负压吸引器效果较好，必要时可于腋窝处另加多条乳胶片引流，以保证创面引流通畅。张宝成等［6］认为，皮下术后持续负压吸引有利于新的毛细血管形成，为皮瓣提供血供，创面的包扎应以较厚吸湿性好的松软纱布覆盖，凹陷处填高与凸起处一致，以多头胸带均匀加压包扎，压力要适当，以不影响呼吸为度，同时避免压力过大，皮瓣受压缺血致坏死。包扎敷料应足够厚，患侧包扎后应呈“平板状”，高于对侧胸壁，才能达到加压效果。（5）防治感染。乳腺癌根治术局部创面大，组织破坏较重，术后患者机体免疫力减退。故术中及术后应酌情给予抗生素预防感染。（6）治疗基础性疾病，使患者机体术前达到最佳状态。

3.3 皮瓣坏死的处理 术中因使用电刀不当致皮瓣点片状坏死和皮肤穿孔处清创Ⅰ期缝合，术后早期的轻度表皮坏死，起水泡时以酒精纱布湿敷，应用红外线灯照射，可减少渗出，改善局部循环，多能使情况好转或缩小坏死面积。全层坏死者，面积小时可换药使其脱痂愈合；面积较大，估计不能自行愈合者应行早期切痂植皮，效果好，而坏死创面感染时，需待感染控制后才能植皮。

［1］刘秀英.127例乳腺癌患者围手术期的护理干预［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：42.

［2］陈国林，王凤军 .乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防［J］.中国实用外科杂志，200l，21（4）：228－229.

［3］Komorowski AL，Zanini V，Regolo L，et al.Necrotic complications after nipple－and areola－sparing mastecto my［J］.World J Surg，2006，30：1 410－1 413.

［4］谷酰之 .现代肿瘤学［M］.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1993：467－468.

［5］余宏超，刘复生，郑香龄 .乳腺肿瘤诊治图谱［M］.郑州：河南科学技术出版社，1996：38－39.

［6］张宝成，袁世增 .乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防措施［J］.中国临床医学杂志，2004，5（3）：61.