后路手术治疗胸腰段脊柱脊髓损伤52例疗效分析

来秋山 陈清汉 朱 宇 马希峰 张明生 张仲宁 邵 佳

郑州大学二附院骨科 郑州 450014

胸腰段脊柱骨折多伴脊髓损伤，这是因为暴力作用于椎体造成骨折后，脊柱大多向后成角从而导致脊髓受压和（或）骨折块移位向后突入椎管内压迫脊髓，引起神经功能受损，出现一系列临床症状和体征。我院自2004－11～2010－09采取后入路应用椎弓根钉内固定技术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤52例，总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组52例胸腰段脊柱脊髓损伤患者，男35例，女17例，年龄11～82岁，平均56岁。其中T10骨折2例，T11骨折4例，T12骨折12例，L1骨折19例，L2骨折5例，T11～T12骨折4例，T12～L1骨折6例；爆裂骨折32例，碎骨块明显突入椎管内19例。按Frankel分级：A级3例，受伤面以下肢体无运动知觉；B级15例，受伤面以下丧失了全部运动功能，只保留部分感觉功能；C级24例，运动功能丧失，不能行走；D级7例，运动功能丧失，仍然可以行走；E级3例，神经功能正常。

1.2 症状与体征 所有病例可见不同程度的后凸畸形，压痛明显，其中18例完全瘫痪，双下肢肌力0级，12例双下肢肌力1级，10例双下肢肌力2级，5例双下肢肌力3级，7例双下肢肌力4级，合并大小便障碍35例。

1.3 影像学资料 术前均拍摄胸腰段正侧位X线片，以便了解椎体骨折及后凸情况，CT、MRI检查以便了解椎管内骨块移位情况及脊髓受压情况。发现脊髓受压超过一半以上27例，脊髓横断3例。

1.4 手术方法与步骤 （1）体位：俯卧位。（2）麻醉：全部采用气管插管全麻。（3）步骤：以伤椎为中心后正中入路切口，切开皮肤、皮下组织，电凝分离椎旁肌，显露伤椎椎板及上下相邻椎板，C型臂透视定位后，在伤椎上下相邻1～2个椎体准确打入椎弓根钉，全椎板切除减压，对椎管内骨块明显突入者采用切除一侧椎弓根侧方减压，去除致压骨块，彻底解除脊髓压迫；用骨刀剥离两侧横突骨床，自体骨和（或）人工骨丰富植骨融合，安装符合生理曲度的预弯钛棒，并适度撑开，矫正后凸畸形并恢复椎体高度，加压固定，安装连接横联，C型臂透视证实钉棒位置准确无误，放置负压引流管，关闭切口。24～72 h根据引流量多少适时拔除引流管，早期床上锻炼腰背肌，2周拆线，4～6周在支具保护下适当下床活动，3个月后去除支具锻炼。

2 结果

全部病例随访0.5～4 a，平均2 a。术中发生2例硬脊膜破裂，均成功修补，术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、脑脊液漏、钉棒松动等并发症，疗效满意。疗效标准按Frankel评分：优30例，良19例，差3例，优良率94.22%。

3 讨论

胸腰段脊柱骨折多伴脊髓损伤，多因巨大暴力作用于椎体造成骨折后，脊柱多数向后成角畸形从而压迫脊髓和（或）骨折碎块后移进入椎管内压迫脊髓，导致神经功能受损出现一系列临床症状和体征。目前临床上治疗胸腰段椎体骨折伴脊髓损伤的方法众多，有人主张前路手术，有人主张后路手术，也有人主张前后联合入路，随着全国学术活动的广泛交流，手术技术不断提高，内固定材料的不断改进，丰富植骨融合进一步加强了椎体的稳定性［1］，采用后路手术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤，已经广泛应用于临床；对于椎管前方的压迫可采用切除一侧椎弓根侧方减压，这种手术方式具有创伤小、出血少、早活动、恢复快的优点；同时也可以很好地矫正成角畸形，去除致压物，充分解除脊髓压迫，恢复脊髓的血供，最大限度地促进神经功能的恢复，最终达到改善症状和体征的治疗目的。就后路手术来说，应着重做好以下四个方面：（1）椎弓根钉固定；（2）全椎板减压；（3）椎弓根侧方减压；（4）丰富植骨融合。

3.1 椎弓根钉内固定 椎弓根钉内固定是治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤比较理想的内固定方法。坚强的内固定有利于椎体稳定性的进一步加强［2］，而具有撑开作用的椎弓根钉系统，无疑对骨折椎体高度的恢复，维持脊柱结构的完整性，保持脊柱的平衡［3］，恢复脊髓的血供，植骨融合的成功与否都起到至关重要的作用。对于本组年龄偏大、重度骨质疏松患者，一定要固定伤椎上下各两个椎体，以防止内固定失败，给患者造成不必要的伤害。

3.2 全椎板切减压 可以解除椎管后方对硬脊膜的压迫，对恢复脊髓的血供非常重要，同时也可以减少撑开时对神经根的牵拉损伤［4］，更有利于切除一侧椎弓根时扩大术野，尽量减少损伤脊髓及神经根的可能性，为顺利完成手术，避免损伤神经，创造了良好的操作条件。本组3例术中发现脊髓完全损伤，术后随访运动和感觉功能均无恢复。

3.3 椎弓根侧方减压 对于椎管内后移骨块明显压迫脊髓的患者，在充分显露的前提下，小心切除一侧椎弓根，侧方进入椎管前方潜行减压［5］，去除致压骨块，彻底解除脊髓前方的压迫，为脊髓及神经根的功能恢复创造一个良好的生理环境，使神经功能得到最大限度的恢复［6］。

3.4 丰富植骨融合 损伤椎体及上下邻近椎体的术后融合是手术治疗胸腰段脊柱脊髓损伤的关键步骤。良好的丰富植骨融合，极大程度地增强了脊柱的稳定性，是决定手术成败的关键环节［7］，大多数随访病例中，两侧横突丰富的植骨，在术后复查X线片时都显示融合良好，症状改善明显。

总之，后路手术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤，通过坚强的椎弓根钉内固定，全椎板切除减压或椎弓根侧方减压，两侧横突间的丰富植骨融合，解除了神经根和硬脊膜的压迫，增加了椎体的稳定性，术后指导患者进行正规的康复训练，从而明显改善了患者的症状，解除了患者的痛苦，疗效显著，值得临床推广使用。

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