动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管内栓塞后D-dimer浓度变化与预后的关系

王运良 曾志磊 尹红蕾 韩 冰 张 辉 刘亚军 娄季宇

1)解放军第一四八中心医院神经内科 淄博 255300 2)郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是一种严重危害人类健康,发病率和病死率较高的疾病。动脉瘤破裂时,出血使血管外基质收缩引起凝血和纤溶系统活化,血浆凝血酶浓度增高并产生一系列的活化物,如凝血酶抗凝血酶复合物和凝血酶原片段1+2等,尤其是纤维蛋白降解产物D-dimer与临床分级较差和预后不良有关[1]。SAH与动脉瘤填塞后血浆D-dimer浓度升高也可做为迟发性脑缺血和脑梗死的预测因素,但对D-dimer能否做为预后不良的独立危险因素还不清楚[2]。我们的研究从2003-01～2008-12共6年时间,对发病48 h内在我院和郑州大学第二附属医院神经内科住院的204例SAH并进行血管内栓塞治疗的病人资料进行收集,选择凝血和纤溶系统的参数-血浆D-dimer做为观察指标,在手术当天早晨和动脉瘤填塞后10～14 d分别检测血浆D-dimer浓度,3个月时根据格拉斯哥预后评分和CT随访发生脑梗塞做为预后不良的判断指标,观察D-dimer浓度增高是否为导致预后不良的危险增加、存活者发生永久性脑缺血损害的独立危险因素。

1 资料和方法

1.1 病例选择 这项研究共选择204例动脉瘤性SAH病人,其中男105例,平均年龄(51.3±3.8)岁(22～74岁);女99例,平均年龄(50.6±4.3)岁(25～72岁)。出血后48 h内入住我科并进行动脉瘤栓塞,入院后对以前病史、生活习惯和健康状况对患者本人或家庭成员进行调查。在204例病人中,65例病人(31.86%)有高血压史,出血前血压＞140/90 mm Hg或使用抗高血压药物治疗,15例病人(7.35%)血压＞160/95 mm H g,5例病人(2.45%)患有糖尿病,13例(6.37%)患有冠心病,40例病人(19.6%)在SAH前有使用非甾体类抗炎药的病史。

1.2 方法 按照WFNS分级评分,对每一病人入院时临床状态和血液标本进行评估,在出血后48 h内填塞动脉瘤,入院后给予静脉滴注尼莫地平并持续21 d,有缺血症状时给予常规的高压、高容及抗血管痉挛的治疗。手术前后每6 h给予地塞米松5mg,连续使用6 d。入院当天完成神经系统检查,以逐渐发生的局部神经缺损或未知原因的意识障碍加重判定为迟发性脑缺血(格拉斯哥昏迷评分运动反应减少≥1分)。在入院当天、术后第1天、出院和3个月时进行常规CT扫描,如出现临床症状恶化重复扫描。按照Fisher分级对SAH的出血量进行分类,26例病人(12.74%)为中到严重出血,81例(40%)显示轻度脑室内出血(IVH)。按照格拉斯哥预后评分(GOS)和改良的Rankin量表对3个月时临床结果进行评估。SAH后3个月时CT扫描随访发现174例病人(85.3%)显示大脑半球片状低密度区,16例病人随访脱失,12例病人在随访期间死亡。D-dimer浓度测定,清晨收集血液标本注入含有抗凝剂的聚丙烯试管内,按照与血液1∶9比例加入3.2%枸橼酸钠,严格按照说明书要求定量胶乳法测定D-dimer浓度(Roche Diagnostics GmbH),批内和批间变异系数＜8.3%。

1.3 统计分析 应用WSPSS10.0统计程序软件包对所有参数进行统计分析,数值以¯x±SD表示。SAH的临床结果和D-dimer浓度的分组变量由重复检测ANOVA比较,不同组间的变异以Odds和95%C表示,应用逻辑回归分析预后不良和CT扫描发现的缺血性损害,P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

研究发现,SAH预后不良组与预后良好组相比,血浆D-dimer浓度明显升高,手术当天D-dimer浓度分别为(1 368±298)μg/L和(1 129±166)μg/L,随SAH时间延长D-dimer浓度明显下降,但14 d时预后不良组仍明显高于预后良好者,2组分别为(756±144)μg/L和(356±73)μg/L(P＜0.001)。D-dimer浓度升高可能与患者年龄较大、服用抗高血压药物及抽烟有关,因抽烟病人较非抽烟者年轻(见表1)。入院时WFNS和IVH分级也与D-dimer浓度和临床结果有一定关系,其中D-dimer浓度可能与早期再出血、入院时Fisher分级和血糖升高有关。D-dimer浓度升高也提示脑积水发生率增加,分级差的患者常需要脑室分流治疗。早期D-dimer浓度与迟发性脑缺血无明显的相关性,14 d时D-dimer浓度升高提示迟发性脑缺血发生率增加。尽管临床症状的严重程度与D-dimer浓度无关,但脑缺血病人D-dimer浓度明显高于非缺血者(见表2)。

多变量分析研究发现,Fisher分级、再出血和血糖升高与预后不良的关系下降,因这些变量与患者年龄和IVH或ICH的发生明显相关。预后不良最明显的危险因素是患者年龄、IVH或ICH、D-dimer浓度和WFNS分级＞1级,同时性别、高血压、出血或手术期间短暂或永久性近端动脉阻塞时间、SAH出血量也是预后不良的预测因素。CT随访发现,早期D-dimer浓度不是缺血性损害或症状性迟发性脑缺血的危险因素,3个月时CT发现缺血性损害的明显危险因素是入院时WFNS分级＞1级、早期CT发现厚层出血、蛛网膜下腔局部血块和高血压史(见表3)。

表1 SAH病人手术当天血浆D-dimer浓度特点

正常D-dimer值＜500μg/L,体重指数以/kg/m2表示

表2 SAH病人临床、放射学变量与14 d血浆D-dimer浓度

特点D-dimer(μg/L)n手术后14 d严重残疾45 1240±166 1150±92g死亡12 1322±159 1076±114 3个月时Rankin评分无症状34 698±68 350±32运动症状60 782±64 354±37轻度残疾39 719±55 412±42中度残疾42 1126±109 716±86严重残疾17 3458±386 783±69死亡12 1288±154 1066±117 CT扫描低密度无28 985±89 358±35有160 788±81 480±52再出血无182 799±96 402±53存在22 998±103 1388±156h

a.手术后分级与D-dimer浓度之间的比较,P＜0.001;b.术后14 d W FNS分级D-dimer浓度比较,P＜0.001;c.术后14 d Fisher分级D-dimer浓度比较,P＜0.01;d.术后14 d脑室出血与无出血组D-dimer浓度比较,P＜0.01;e.术后14 d血糖升高组与正常组D-dimer浓度比较,P＜0.01;f.术后14 d脑室分流与无脑积水组D-dimer浓度比较,P＜0.001;g.GOS评分严重残疾与各组间D-dimer浓度比较,P＜0.001;h.再出血组与无出血组D-dimer浓度比较,P＜0.001

表3 SAH预后差的危险因素

3 讨论

SAH是一种病死率和致残率较高的疾病,发病率6/10万～10/10万,占急性脑卒中的10%,出血性卒中的20%[3]。动脉瘤性SAH占所有SAH的75%,血液流入蛛网膜下腔引起头痛,颅内压增高,视网膜出血,颅底或脑室内血液凝固CSF回流受阻引起脑积水,血液分解产物刺激引起丘脑下部功能紊乱如发热、血糖升高和心律失常,血管活性物质如5-H T、TXA2和组织胺等刺激血管和脑膜引起血管痉挛,脑灌注压下降导致昏迷,甚至引起脑疝和死亡[4]。我们研究的目的是选择动脉瘤性SAH病人,了解SAH后D-dimer浓度变化与临床预后的关系,探讨D-dimer浓度增高能否做为预后不良的独立危险因素。

研究发现,SAH出血病人如果手术后早期血浆D-dimer浓度升高,持续到SAH后14 d、或发生再出血提示预后不良。另一方面,D-dimer浓度不能独立预测迟发性脑缺血或CT扫描永久性缺血性损害的发生。SAH的临床预后主要由早期出血的严重性确定,由于出血后相关并发症如迟发性缺血、再出血和脑积水等因素使预后不良的可能性增加[5]。动脉瘤破裂常引起应激性高血糖,由此引起再出血和代谢综合症,使预后不良的危险性增加。因此,SAH临床预后可能与多种危险因素有关[6]。

SAH后,动脉壁的早期改变是内皮损伤引起血小板聚集,出血后颅内压骤然升高引起急性血液-动脉壁屏障破坏,内皮释放组织因子,产生大量的凝血酶和凝血活化,导致D-dimer的浓度升高[7]。D-dimer浓度升高可能反应脑血栓形成或全身高凝状态,但也可能是一种严重SAH的偶然现象。在脑梗死患者中,入院时D-dimer浓度升高认为是进展性脑缺血的一种独立危险因素[8]。我们的研究发现,D-dimer浓度升高可能是由于动脉瘤破裂后的应激反应、手术或代谢综合征引起,与再出血的严重性、血糖、WFNS分级、fisher分级的IVH或ICH、FIND及患者年龄有关,而与体质数和高血压史无明显关系。

D-dimer是纤维蛋白溶解或血液高凝状态的标志物,是出血严重性和临床预后不良的危险因素,但这种危险因素受多种因素的影响,SAH后重复检查发现血浆D-dimer浓度增高提示病人预后不良的危险因素增加。

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