门静脉高压症术后神经精神并发症临床分析

张津玮

河南平顶山市第一人民医院肝胆外科 平顶山 467000

门静脉高压症[1]是指由不同原因在门静脉的不同部位发生阻塞,以致血流淤滞,门静脉压力增高,继发地引起脾肿大和脾功能亢进,食管、胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血和出现腹腔积液等一系列症状的综合表现是临床常见病、多发病,严重影响患者的生活质量。主要采取手术治疗,我们对门静脉高压症术后神经精神并发症进行研究,汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2005-01～2011-01进行外科手术治疗门静脉高压症患者298例,均经病史、临床表现、影像学、组织病理学、生物化学和免疫学等检查,依据1983年中华外科学会武汉全国门静脉高压症专题讨论会制定的标准进行诊断。其中男190例,女108例。年龄39～68岁,平均52.9岁。肝炎性肝硬化188例,血吸虫性肝硬化l 2例,酒精性肝硬化88例,其他原因10例。肝功能按Child分级:A级158例,B级90例,C级50例。

1.2 手术方法及分组 断流术组(脾切除+门奇断流)97例,分流术组(脾切除+近端脾肾或脾腔分流)91例,联合手术组(脾切除+门奇断流+近端脾肾或脾腔分流)110例。

1.3 神经精神并发症临床症状 术后3周内神经精神系统检查发现的症状有精神性焦虑表现为神经过敏、伴有恐惧和抑郁、坐立不安、烦躁;躯体性焦虑表现为心悸、发抖;谵妄型精神障碍表现为急性精神混乱状态、失去定向力、言语错乱、躁狂、出现谵妄反应;睡眠障碍表现为入睡困难、早醒、睡眠不稳、多梦;幻觉表现为幻听、幻视、视物变形、被害妄想;神经衰弱综合征表现为头痛、肢体无力、注意力不集中;失语痴呆、缄默闭锁、癫。

1.4 观察内容 观察各组出现神经精神并发症例数及发生率;观察各组远期再出血率。

2 结果

对各组病例进行神经精神并发症发生情况及远期再出血率进行统计,并进行比较,具体见表1。

表1 各组神经精神并发症及远期再出血率 [例(%)]

3 讨论

目前门静脉高压症手术治疗常用的方法为静脉高压症断流术(gastroesophageal devascularization,GD)、分流术(portasystemicshunt,PSS)、联合断分流术[2]。患者经历手术的创伤刺激而出现心理应激反应,引发一系列神经系统调节紊乱:大脑皮层和边缘系统的释放去甲肾上腺素增加;额叶皮层和中脑的释放多巴胺增加和代谢增多;下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致促肾上腺皮质激素和皮质醇过度分泌[3]。手术时间长,难度大,对机体损伤也大,术中输血输液量大,血流动力学骤然变化易导致脑细胞脱水、脑细胞低氧等,这些因素都会导致患者神经精神并发症的发生。

通过对不同手术方式各组进行观察,分流组神经精神并发症发生率30.76%最高,分流断流联合组神经精神并发症发生率10.00%,断流组神经精神并发症发生率仅为3.09%,分流组明显高于其他组。而术后远期再出血率断流组最高达21.64%,分流组再出血率10.98%,分流断流联合组再出血率10.0%。

门体分流术使门静脉向腔静脉进行血流分流,从而降低了门静脉压力,进而达到防止食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。分流术可立即止血,并且远期止血效果满意,分流术的主要问题是对门静脉的血流影响较大,使门静脉向肝血流减少,甚至出现离肝血流,来自胃肠道的有害物质如氨等亦可不经过肝脏直接作用于脑组织,易发生神经精神症状发生[4],尤其是大口径吻合的门腔分流术更易发生。

断流术维持门静脉的向肝血流。断流术后门静脉压不是降低,而是增高,从而保证了人肝门静脉血的增加。门静脉血中含有营养因子,尤其是胰腺血流中的胰岛素和胰高血糖素,对维持正常肝脏组织结构和生理功能起到了极其重要的作用,从而有利于肝细胞再生及其功能的改善,术后不易发生神经精神并发症发生率,患者的生存率和劳动的恢复率均优于分流术。

联合断流和分流术理论上兼有断流术和分流术的优点:切除了脾脏,离断了门奇之间的反常血流而达到止血目的;分流后降低了门静脉压力,使门静脉高压有所缓解,减少或延缓新生侧支循环的形成,减轻门静脉高压性胃病,减少再出血的发生率。既能有效控制食管曲张静脉破裂出血,又能保持有效的门静脉血流向肝脏,总的疗效较以往单一的断流术或分流术好,因此,联合断流和分流术是治疗门脉高压症较理想的一种术式[5];但断流术和分流术的联合术式,创伤大,操作复杂,应严格掌握手术适应证。

总之,门静脉高压症术后神经精神并发症与手术方式有关,分流术容易引起神经精神并发症,而断流术神经精神并发症较少,但再出血率高,联合断流和分流术既能够降低术后神经精神并发症,又能够减少再出血率,是治疗门脉高压症较理想的一种术式。

[1] 张莹,别平,石承先,等.脾切除加断流术治疗门静脉高血症并发上消化道出血的疗效观察[J].第三军医大学学报,2005,27(23):2 396-2 397.

[2] 马优钢,陈汉,吴孟超.改良Suginra手术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志,2002,17(3):135-136.

[3] 冷希圣.肝移植时代如何看待门静脉高压症的断流术[J].中国现代普通外科进展,2000,72(1):1-3.

[4] 蔡景修.门静脉高压症外科治疗的探讨[J].消化外科,2004,3(4):229-231.

[5] 张俊勇,蒯景华,贾继东,肝硬化门静脉高压并发症对预后的影响[J].中华肝脏病杂志,2009,17(4):263.