早期综合康复对神经内科患者肢体功能恢复的探讨

石宝花 王红梅

河南登封市人民医院内科病区 登封 452470

神经内科常见疾病是脑卒中,发病急,病死率、病残率较高,主要包括脑出血和脑梗死。脑梗死是供应脑部的动脉粥样硬化等病变,使管壁狭窄,闭塞,使血栓进而形成,造成血流局部中断、缺血、缺氧、软化坏死,有60%～85%患者留有不同程度的肢体偏瘫、失语或其他后遗症,严重影响患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-09～2010-12月在我院确诊为脑卒中患者100例,诊断标准均符合1995年全国第4届脑血管会议制定的脑血管病诊断标准[1],并经头部核磁共振扫描或头颅CT检查确诊。

1.2 分组方法 100例患者入院随机分为2组,康复组50例,男30例,女20例,年龄(66±5):对照组50例,男29例,女21例,年龄(66±4)岁,2组患者在年龄、性别、职业、病情程度方面经t检验差异无统计学意义(t检验=0),具有可比性。

1.3 治疗方法 2组患者均给予神经内科临床路径常规治疗及护理,康复组患者在原有临床路径治疗及护理基础上增加早期康复训练及心理支持指导。

1.3.1 肢体训练康复指导:康复组患者在生命体征平稳、病情不再进展后24 h酌情增加系统的康复训练。由专职康复理疗师进行一对一分四阶段的康复治疗,2次/d,30～40 min/次。具体分为四个阶段。第1阶段:疾病初期,病灶周围水肿,以卧床为主。肢体控制能力减弱,随意运动消失,肌张力低下。可能出现肩关节半脱位、髋关节屈曲、骨盆后倾、踝关节跖屈内翻等。此阶段康复的目标:以患侧肢体被动运动为主,内容有保持正确的肢体位置摆放,肢体随时处于功能位。具体方法:入院当日除按常规神经内科临床路径治疗、护理外,使用康复小垫子保持患者时终功能肢位[2]正确放置,包括患侧位、健侧位、平卧位姿势正确摆放,每个患者约需用6～8个垫子。并进行被动关节活动,活动关节顺序先由大关节再后小关节,幅度由小逐渐变大。依据患者耐受程度,循序渐行,以达到完全伸直,屈曲。第2阶段:约在患病1周后,病灶周围水肿基本消失,表现特点:肌张力增强,腱反射亢进。由于肌张力分布异常,出现患侧肢体随意运动,姿势与运动出现异常模式。此阶段康复的目标是预防和减轻痉挛,具体方法:以语言恢复和患者站立,步行恢复为主。具体有座位耐力训练、站立平衡训练、可借助四肢拐杖、助行器等辅助器械,促机患者自主步行,尽早使患者恢复自理能力。此阶段需2～3周。第3阶段:主要走出病室外,即进入康复室训练,以机能训练为主。如:辅助步行手杖练习,练习步行在平衡杠内进行,上下楼梯训练,及日常生活动作训练等,此阶段需2～3周。第4阶段:此期患者已出院在家中,仍然采用一对一康复理疗师固定训练形式,在患者家中进行康复。协助指导康复训练持续,重点是利用家中环境,以家中条件为限,协助患者进行独立生活能力恢复训练,有针对性地对后遗症中遗有的肢体功能障碍、语言障碍,日常生活能力自理等进行面对面一对一强化指导训练,需2～4周。

1.3.2 心理指导:心理健康教育是康复成功的主要因素之一。肢体康复同时需注意患者心理的调整。脑卒中后遗症偏瘫不仅仅是患者躯体致残,其“心理残疾”也同样不容忽视。患者因后遗症后肢体功能障碍或突发的失语,再加上缺少主动与家人朋友的交流,多出现抑郁、自卑、丧失自信心等一系列心理变化。据统计,脑血管病后抑郁症的发病率为32%[3],心理变化常分为四个阶段:(1)危机阶段:病情初期慌乱、焦虑不安。(2)治疗阶段:对各种临床路径治疗及护理投入全部的希望,积极主动参加各种康复训练;(3)残疾阶段:心理自卑、固执、孤僻、喜欢发脾气;(4)适应阶段[3]:康复护士应随时密切观察患者的心理变化,及时与患者进行交流沟通与疏导,做出康复方案调整,保证康复治疗的顺利进行。1.4 随访 2组患者均进行6个月随访。随访包括语言和肢体障碍及日常自理能力恢复情况。

1.5 康复评定 所有患者在入院、治疗前、治疗后6周以及随访时采用Barthel指数来评定其日常生活能力,用简化Fugl-M eyer评分法评定其运动功能各1次[4],资料的统计学处理采用t检验。

表1 2组患者治疗前后的Fugl-M eyer评分及Barthel指数积分比较 )

表1 2组患者治疗前后的Fugl-M eyer评分及Barthel指数积分比较 )

注:康复组与对照组比较:治疗前,P＞0.05,治疗后,P＜0.05

治疗前治疗后组别n Fugl-M eyer评分Barthel指数积分Fugl-M eyer评分Barthel指数积分康复组5036.2±17.8 28.1±14.3 68.8±26.5 56.7±15.8对照组5031.6±20.6 26.7±16.8 50.3±25.1 41.5±14.6

2 结果

治疗前2组患者的Fugl-M eyer评分及Barthel指数差异无统计学意义(P＞0.05),而治疗后6周后2组患者上述2项指标差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。

3 讨论

脑血管患者由于不可逆中枢运动神经元的损伤,及发病后病灶和其病灶周围水肿影响,某些运动神经元的不完全损伤,其功能恢复不只依靠药物治疗,应有效创造损伤神经修复或代偿的有利条件,可以使遭到破坏的运动反射弧在良好的条件刺激下重新恢复起来。登封市人民医院实施的“四阶段训练法”就是通过在脑卒中发病初期调节运动通路上的神经元,刺激其兴奋性,以获得正确的运动输出,促进神经元实质性康复,加强了适应性康复,具有一定的科学及实用价值。所选均为首次发病病例,康复组在入院早期即采取了康复训练,并坚持至患者出院后理疗师上门家庭康复的强化训练,结果显示,脑卒中患者肢体功能恢复,语言,日常生活能力,均明显于对照组。旨在强调早期康复的重要性。有研究表明,脑血管病变神经功能恢复在病后3个月内,特别是发病4周内恢复最快[3],所以,登封市人民医院实施从入院当日便开始临床路径治疗与康复护理同时进行。患者发病初期进行康复治疗在中枢神经损伤后初期修复过程中发生的早期(病后4周内)就有效创造重建运动反射的条件,促进对侧大脑半球运动功能支配重组,改善偏瘫肢体功能,缩短康复治疗期、节约经费、促进日后生活能力恢复。

康复理疗师固定,与患者进行一对一对服务,使理疗师与患者、与家属之间的沟通交流更加顺畅,建立彼此信任关系,早期发现存在问题,尽快消除影响康复进行的不利因素。特别结合使患者恢复自理能力各种训练,如进食、更衣、移动体位、个人卫生整理,使康复更实际,更能运用于实际生活中,加强患者和家属康复信心,调动康复积极性。

[1] 全国第四届脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中国实用内科杂志,2007,17(5):312.

[2] 于悦生.偏瘫康复治疗技术图解[M].北京:华夏出版社,2005:58-59.

[3] 孟家眉.神经内科临床新进展[M].北京:北京出版社,2004:159-161.

[4] 刁丽华.脑病变患者康复的研究及护理进展[J].中华护理杂志,2010,35(3):177.