小剂量尿激酶溶栓治疗急性脑梗死临床观察

孙高慧 高志强 高俊风 贾 鹏

南京医科大学第二附属医院神经内科 南京 210011

急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%～80%。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发[1]。超早期脑梗死溶栓治疗目前认为是最为有效的治疗措施。近年来,溶栓治疗也愈来愈受到神经内科医师的重视。于2008—2009年我科应用小剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者19例,取得较好临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性脑梗死患者共19例,男13例,女6例;年龄45～75岁,平均61.6岁,19例均为突然发病,均符合全国第4届脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[2],溶栓距发病时间2～6 h,平均3.3 h;既往有高血压者15例,糖尿病者4例。

1.2 溶栓入选标准 (1)年龄18～80岁;(2)发病6 h内;(3)脑功能损害的体征持续存在超过1 h,且比较严重;(4)脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。(2)近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。(3)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。(4)体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。(5)已口服抗凝药,且INR＞1.5;48 h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。(6)血小板计数低于100×109/L,血糖＜2.7 mmol/L。(7)血压:收缩压＞180 mm Hg,或舒张压＞100mm H g。(8)妊娠。(9)不合作。

1.3 治疗方法 采用丽珠集团丽珠制药有限公司生产的注射用尿激酶50～70万单位加入生理盐水100m L,30m in内静滴。在溶栓过程中全程心电监护,严密观察颅脑、牙龈、皮肤、黏膜、消化道、泌尿系等是否有出血并发症。同时给予清除自由基、脑保护剂等支持及对症治疗。溶栓24 h后给予口服肠溶阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d治疗,24 h后复查头颅CT。

1.4 疗效评价 应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及评定日常生活指数的Barthel Index评分量表,在溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后10 d分别对患者进行评分,同时观察患者颅脑、牙龈、皮肤、黏膜、消化道、泌尿系等有无出血并发症及其他不良反应。根据全国第4次脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床疗效评定标准判定疗效[2]。疗效判定包括:痊愈、基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化。根据NIHSS评分计算神经功能改善率。神经功能改善率在100%,痊愈;在91%～99%,基本痊愈;在46%～90%,显著进步:在18%～45%,进步;在17%以内,无变化;评分增加,提示恶化。神经功能改善率=(治疗前总分—治疗后总分)/治疗前总分×100%。总有效率=(痊愈+基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 选用SPSS 11.5统计软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,治疗前后的对比采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例溶栓患者,溶栓后24 h的NIHSS评分及Barthel Index评分分别与溶栓前相比均有改善,P＜0.05;10 d后NIHSS评分及Barthel Index评分分别与溶栓前相比有进一步改善,P＜0.01,见表1。10 d时,19例溶栓患者中有16例症状好转,治愈率为15.8%,有效率为78.9%。发病3 h内溶栓组与3～6 h溶栓组相比,前者溶栓痊愈率及有效率均高于后者,有效率两者比较,P=0.071,见表2。19例患者无1例有颅脑、牙龈、皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血并发症的出现。

表1 神经功能缺损程度及日常生活指数评分比较

表2 溶栓开始时间对临床疗效的影响

3 讨论

脑梗死是一种严重危害人类健康的常见病,病死率及致残率高,其病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成,坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡,但缺血半暗带仍存在侧支循环,可获得部分血液供应,尚有大量可存活的神经元,如果血流迅速恢复使脑代谢改善,损伤仍然可逆,神经细胞仍可存活并恢复功能。因此,急性脑梗死治疗的目的是使闭塞动脉恢复通畅,恢复受累脑组织血供,使梗死区的脑细胞坏死量降低至最低限度,半暗区脑细胞损伤最少[3]。而超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的最佳选择,且越早进行溶栓抢救的缺血半暗带越多。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药,但由于rt-PA价格昂贵,国内应用尚不广泛。尿激酶是国内急性脑梗死溶栓治疗使用较多的药物。尿激酶是从健康人新鲜尿液中提取的碱性蛋白水解酶,可直接激活纤维蛋白溶解酶原,溶解纤维蛋白。尿激酶不仅可在血栓外发挥血栓表面纤溶作用,并可渗透入血栓内激活纤溶酶原,起到血栓内纤溶作用[4]。我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”结果显示,尿激酶6 h内溶栓有效且相对比较安全,且确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU,时间窗内越早溶栓效果越佳;同时该课题中溶栓后非症状性脑出血发生率为4.65%,症状性脑出血发生率为3.91%[5]。

通过对我院2008—2009年行尿激酶静脉溶栓的急性脑梗死患者治疗前后的总结分析,证实了尿激酶在超早期急性脑梗死患者中的治疗作用。因考虑到大剂量尿激酶使用可能导致脑出血风险的增加,故我们在临床用药过程中减少尿激酶剂量,用量在50～70万IU,但我们的研究结果提示使用小剂量的尿激酶静脉溶栓同样有效,同样能够减轻患者的神经功能缺损程度,改善患者预后,且并发症少,19例患者中无1例出现颅脑、牙龈、皮肤、黏膜、消化道、泌尿道等部位的出血,远低于此前的报道。此外,我们的研究亦提示越早溶栓效果越好。我们发现发病3 h以内溶栓患者的疗效好于在3～6 h发病溶栓的患者,前者的治愈率及有效率均高于后者,2组疗效差异虽未达统计学意义,但P值为0.071,也提示有一定的倾向性,因我们的样本量相对较小,不除外扩大样本量后差异达统计学意义的可能。在我们的病例中,3例患者病情恶化,后来均被证实为大面积脑梗死,这也证实了溶栓对大面积脑梗死效果不佳,支持溶栓适应证中对部分前循环有效的观点[1]。

总之,我们的研究证实在严格把握溶栓适应证的前提下,小剂量尿激酶溶栓是安全有效的,且越早溶栓效果越好。考虑尿激酶静脉溶栓给药方便,创伤小,耗时短,费用低,易于被患者接受,故值得在临床进行推广。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.

[2] 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[3] HahnelS,Schellinger PD,Gutschalk A,et al Local in tra-arterial fibrinoly sis of th rom boemboli occu rring during neuroendovascular p rocedu res w ith recombinan t tissue plasm inogen activator[J].Stroke,2003,34(7):1 723-1 728.

[4] 李登星.尿激酶静脉溶栓的早期血管再闭塞与血液凝血、纤溶性的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(11):51-53.

[5] 陈清棠.急性脑梗死静脉溶栓治疗[J].中风与神经病杂志,2001,18(5):259.

[6] 国家“九五”攻关课题协作小组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志,2002,35(4):210-213.