急性脑梗死患者甲状腺激素变化及其临床意义

张秀海 王艳玲 郭爱香 王九云 柳祥忠 张 贇 郭予东

河南安阳市安钢职工总医院神经内科 安阳 455004

近年来随着神经内分泌学的研究进展,有关脑梗死患者内分泌方面的病理、生理意义受到普遍关注。急性脑梗死不仅造成神经系统结构与功能的损害,而且可导致一系列内分泌及代谢方面的变化。脑梗死的发病与多种因素相关,已有报道提示脑梗死病人中存在甲状腺功能异常,且改变的程度与预后相关[1-2]。我们通过对急性脑梗死患者甲状腺激素检测分析,探讨急性脑梗死患者血中甲状腺激素水平的改变及其临床意义,以期为急性脑血管病患者的病情与预后评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择我科2010-10～2011-05 65例急性脑梗死住院患者,男35例,女30例;年龄45～69岁,平均(63.6±7.6)岁。根据第4届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死标准诊断[3],65例均经头颅CT或MRI检查确诊,同时有下列情况之一者不列入研究对象:(1)腔隙性脑梗死者;(2)心、肝、肺、肾等重要周围脏器有较严重疾病者;(3)甲状腺疾病及其他内分泌疾病者;(4)正在服用对下丘脑-垂体-靶腺轴药物有影响者。对照组50例门诊健康体检者,男27例,女23例;年龄48～70岁,平均(64.2±6.9)岁。无心、肺、脑及内分泌疾病,并于检测前2个月内未用过影响甲状腺功能的药物。2组患者年龄、性别等因素差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 检测方法 所有研究对象均于清晨空腹抽取肘静脉血5m L后(住院患者为入院次日及治疗后14 d,对照组体检者为体检当日),应用美国BEKMAN ACCESSⅠ全自动化学发光免疫分析仪,使用配套试剂进行检测,操作按说明书进行。正常参考值:三碘甲状腺原氨(T3)1.34～2.73 nmol/L,游离三碘甲状腺原氨(FT3)3.80～8.00 pmo l/L,甲状腺素(T4)为78.40～157.40 nmol/L,游离甲状腺素(FT4)7.90～14.40 pmol/L,促甲状腺激素(TSH)为0.34～5.60 u IU/m L。

1.3 统计学处理 所有数据用EXCEL建库,采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验及方差分析进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

甲状腺激素水平T4、FT4、TSH在治疗前后各组与对照组相比无显著差异(P＞0.05)。T3在治疗前较对照组明显降低(P＜0.05),FT3治疗前与对照组相比降低更显著(P＜0.01),在治疗后T3、FT3与对照组相比无显著差异(P＞0.05),结果见表1。

表1 2组血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平 (¯±s)

表1 2组血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平 (¯±s)

注:与对照组相比,*P＜0.05,与对照组相比,△P＜0.01

组别n T3(nmol/L)FT3(pmol/L)T4(nmol/L)FT4(pmol/L)TSH(u IU/m L)脑梗死治疗前65 1.12±0.46*2.75±0.51△101.32±16.47 11.86±3.29 1.28±0.11脑梗死治疗后65 1.61±0.53 4.42±0.39 102.82±14.59 12.08±3.57 1.36±0.43对照组50 1.78±0.37 4.53±0.48 103.11±15.65 12.37±3.48 1.47±0.63 F .347 P1/2 0.016 0.007 0.575 0.627 0.662 P1/3 0.011 0.004 0.531 0.734 0.618 P2/3 0.645 0.733 0.843 0.816 0.799 7.267 7.651 6.864 7.399 7

3 讨论

甲状腺分泌四碘甲状腺原氨酸(T4)和少量三碘甲状腺原氨酸(T3)。T3是体内甲状腺素的活性形式。正常人体内85%的T3系由组织中T4经肝、肾的5'-脱碘酶转换而来。机体在疾病状态或应激状态反应时,由于T4向T3转化障碍,导致T3降低,T4正常或降低,反三碘甲状腺原氨酸(rT3)显著升高,TSH通常在正常范围,这种临床变化称为正常甲状腺功能病态综合征(euthy roid sick syndrome,ESS)。这不是甲状腺本身病变的结果,也不代表甲状腺功能异常,而是这样可以防止严重疾病时体内甲状腺素的过强代谢作用使机体维持最低的代谢率,免于过度消耗能量,从而对机体起到保护作用[4]。患者甲状腺功能检测指标的异常是因下丘脑-垂体-甲状腺轴、甲状腺素与血浆蛋白的结合、组织对甲状腺激素的摄取、甲状腺素与受体间相互作用等的调节发生变化及甲状腺激素代谢异常所致,这些异常一般是可逆的[5]。国内外研究报道[1-2],甲状腺水平的变化与疾病严重程度相关。

急性脑梗死患者由于脑结构的破坏、脑水肿、脑血液循环障碍等因素可直接或间接损害下丘脑和垂体,引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱。近年来,有研究报道[6],急性脑血管病后存在下丘脑-垂体的病理改变,用免疫组织化学方法研究发现垂体前的腺细胞和下丘脑核团处的分泌细胞表现肿胀和空泡变性,这种改变是可逆的。本文资料显示,急性脑血管病患者急性期血清甲状腺激素水平T4、FT4、TSH在各组与对照组相比差异无显著(均为P＞0.05)。T3较对照组明显降低(P＜0.05),FT3与对照组相比降低更显著(P＜0.01),提示急性脑梗死不仅可引起神经系统结构和功能的损害,而且由于脑水肿,脑血液循环障碍造成丘脑-垂体-靶腺轴结构损害和功能紊乱。临床上经抗凝、抗血小板聚集、扩容等综合治疗,改善了脑循环,缓解了大脑缺氧状态,脑组织缺血、缺氧得到改善,使组织中5'-脱碘酶活性增强,T4转变为T3增加,治疗后测定T3、FT3水平与正常对照组差异无统计学意义,也证实了这个问题。因此甲状腺激素测定对脑梗死患者的病情程度、治疗效果和预后的判断有一定的指导意义。

对ESS患者是否应使用甲状腺激素治疗的问题仍存在较大争议[7]。ESS曾被定义为“是在非甲状腺疾病的压力下使代谢需求降到最低的一种机体适应性反应”,而且大多数低T3综合征患者随着原发疾病的缓解甲状腺激素水平自行纠正,如果人为给予甲状腺激素治疗,提高血清甲状腺激素水平到正常范围,并不能改善ESS病人的预后。相反,人为地提高机体代谢率,促使机体负氮平衡,加重蛋白质消耗和增加心脏负荷,反而会使原发疾病恶化。故大多数学者认为此类患者不应常规给予甲状腺激素制剂治疗。但也有学者认为,ESS患者合并低甲状腺素水平是因全身疾病导致中枢甲状腺功能减低,因此即使甲状腺激素水平降低,TSH也不会升高。鉴于甲状腺功能减低的诸多不良后果,而ESS又是预测患者病死率的独立危险因子,故这些学者认为应该补充甲状腺激素纠正ESS患者的甲状腺功能异常。De Groot[8]曾总结认为目前在动物试验中没有明确的证据证实T4或T3对ESS的治疗是有害的,也没有充足的证据认为它是有益的。因此,对于ESS选择“观察等待策略”还是选用“药物干预策略”,有待于临床的进一步研究。

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[6] 黄焕章,周丹,李洪,等.脑梗死患者下丘脑-垂体-甲状腺轴功能变化的临床观察[J].中国医药导报,2009,6(17):37-38.

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[8] De Groot LJ.Non-thyroidal illness syndrome is amanifestation of hypothalamic-pituitary dysfunction,and in view of current evidence,should be treated with appropriate replacement therapies[J].Crit Care Clin,2006,22(1):57-86.