误诊为慢性硬膜下血肿的后交通动脉瘤1例

朱青峰 王 丽 王国芳 周志国

1)解放军第264医院神经外科 太原 030001 2)解放军322医院护理部 大同 037006

颅内动脉瘤破裂多表现为蛛网膜下腔出血,头颅CT表现为脑底诸池和脑沟内高密度阴影,有的沿着大脑镰和小脑幕扩展,前交通动脉瘤可表现为额叶内血肿,大脑中动脉瘤可表现为颞叶内血肿,颈内动脉瘤破裂后血液多聚集于同侧脑底池、外侧裂,并可破入基底节、额叶或颞叶内血肿,但动脉瘤破裂在头颅CT上单纯表现为一侧硬膜下血肿的非常罕见,容易引起误诊,现报道如下。

1 病例报告

女,74岁,主因头痛、头晕7 h,意识障碍2 h入院。患者此次发病表现为突发头痛、头晕,1 d前有头部轻微外伤史,无恶心、呕吐,无肢体抽搐及大小便失禁,病情逐渐加重,2 h前家属发现呼唤不醒,右侧肢体偏瘫急诊入院。入院体检:呼吸29次/min,血压150/95 mm Hg,脉搏120次/min,体温37.8℃,呼吸浅快,深昏迷状态,左侧瞳孔5 mm,椭圆形,对光反射消失,右侧瞳孔2 mm,对光反射迟钝,双侧眼球向左侧凝视,鼻唇沟对称,口角无偏斜,颈部软,无抵抗,左侧肢体肌张力基本正常,刺激肢体屈曲,右侧肢体肌张力低,刺激肢体略伸直,无回缩,双侧霍夫曼氏征阳性,右侧巴宾斯基征阳性。头颅CT提示,左侧额颞顶枕颅骨内板下方可见新月形高密度阴影,左侧小脑幕可见现状高密度阴影,环池及脑沟内未见高密度阴影,左侧脑室明显受压变窄,中线结构偏向右侧0.5 cm。诊断为脑疝;左侧额颞顶枕硬膜下血肿。急诊给予硬膜下血肿清除手术。手术后4 h患者神志清楚,认知功能正常,右侧肌张力恢复正常,肌力恢复至5级水平,但左侧瞳孔仍大,为4 mm,对光反射消失,术后24 h瞳孔仍无恢复。复查头颅CT,左侧额颞顶枕硬膜下血肿完全清除,左侧脑室恢复正常,双侧脑室对称,中线结构居中,左侧鞍上池仍有高密度阴影,疑似为动脉瘤所致动眼神经受压引起的左侧动眼神经所致左侧瞳孔散大。遂行脑血管造影检查,结果为后交通动脉瘤。追问病史,患者3 a前曾有“蛛网膜下腔出血”病史,在当地医院“保守”治疗后好转出院。

2 讨论

硬膜下腔为硬脑膜和蛛网膜之间潜在的腔隙,老年人由于脑萎缩,头部活动时,脑组织在颅腔内容易移位,导致位于硬膜下腔内的桥静脉被拉长,甚至撕裂,形成硬膜下血肿[1],所以许多老年人硬膜下血肿患者并没有明确的头部外伤史,慢性硬膜下血肿可以进行钻孔引流治疗,效果良好,但是急性出血,出血量大时,中线结构移位,容易发生脑疝,需要急诊开颅清除硬膜下血肿,去除骨瓣,解除脑受压,挽救患者生命。本例患者1 d前有头部外伤史,结合头颅CT表现,除左侧鞍上池有高密度阴影外,环池、侧裂、脑沟均无高密度出血影,不符合蛛网膜下腔出血表现,更多的征象符合急性硬膜下血肿表现,中线结构移位,已经处于昏迷状态,患侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫,经过急诊手术清除血肿后,中线结构恢复,患者清醒,但是左侧瞳孔仍散大,复查头颅CT提示原硬膜下血肿已经消失,左侧鞍上池仍有高密度阴影,遂怀疑颅内动脉瘤,DSA证实为后交通动脉瘤。

误诊原因:头颅CT非典型的蛛网膜下腔出血的表现,环池、侧裂脑沟无高密度阴影,分析原因可能是3年前,患者有“蛛网膜下腔出血病史”,出血后左侧后交通动脉瘤局部蛛网膜粘连,此次动脉瘤破裂出血后,血液不能沿着动脉瘤周围的蛛网膜下腔扩散,而是沿着没有形成粘连的蛛网膜裂口向左侧鞍上池-左侧额、颞顶、枕蛛网膜下腔扩散,形成类似于硬膜下血肿的表现。对于老年人急性硬膜下血肿患者,受伤机制不是很明确的情况下,出现硬膜下血肿以外的出血征象,比如本例患者为左侧鞍上池高密度阴影,要考虑颅内动脉瘤可能,在病情允许情况下行脑血管造影检查,排除颅内动脉瘤,以免引起严重不良后果。

图1:图a、b、c为入院时头颅CT片,左侧鞍上池、额颞顶枕颅骨内板下方可见新月形高密度阴影,左侧脑室受压变窄,中线结构偏右。图d、e、f为手术后头颅CT,硬膜下血肿已经完全清除,受压脑室恢复正常,中线结构居中。图g、h脑血管造影结果,显示后交通动脉瘤,动脉瘤较大,且真瘤上有假瘤

[1] 朱青峰,陈霞,王国芳,等.老年人慢性硬膜下血肿误诊原因分析[J].临床军医杂志,2003,31(5):73-75.