18F-FDG PET/CT显像在诊断多发性骨髓瘤骨病变中的价值

段 丽,张文军,孙静涛,张晓明

(1.河北省唐山市第九医院神经内科,河北唐山,063000;2.河北省唐山市工人医院PET/CT室河北 唐山,063000;3.河北省唐山市妇幼保健院放射科,河北唐山,063000)

多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞克隆性恶性增生所致的血液系统常见恶性肿瘤。MM的主要特点是累及全身骨髓的多发溶骨性骨质破坏和广泛骨质疏松。近年来PET/CT的出现实现了解剖图像与功能代谢图像的同机融合,从而得到了重视和广泛应用。关于MM的PET/CT研究国内外也逐渐有陆续报道[1-3]。18F-FDG PET/CT显像可同时评价全身的骨质密度改变和代谢变化,为MM的诊断提供了一种新的方法[4]。作者收集3所医院(唐山市工人医院、唐山市第九医院和唐山市妇幼保健院)的16例MM患者资料,回顾性分析其骨髓穿刺涂片或病理活检及18FFDG PET/CT显像检查结果,探讨其在MM诊断中的应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

收集三所医院2010年12月—2013年3月MM 患者16例,其中男13例,女3例,年龄39～76岁,平均(62±7.6)岁;主要临床症状包括多部位或全身骨痛14例,局部骨痛2例;发热11例,贫血、乏力15例,病理性骨折3例。所有患者均经骨髓穿刺涂片或病理活检确诊。

采用PHILIPS公司GEMINI TF 64型PET/CT仪。显像剂为18F-脱氧葡萄糖(FDG),由北京原子高科有限公司提供,放化纯度>95%。所有受检者均禁食6 h以上,血糖水平控制在7.0 mmol/L以下,按体质量3.7 MBq/kg经前臂浅静脉推注18F-FDG;在注射前、注射后30 min及上检查床前分别口服1.2%的复方泛影葡胺溶液250 mL、250 mL和500 mL以充盈胃肠道;注射后嘱受检者平静休息50～60 min,排尿后行PET/CT扫描,扫描范围为颅底至股骨上段;CT扫描参数:电压120 kV,电流100mA,层厚4.0 mm,螺距1.0,转速0.5 s;PET扫描:采用4D采集,一般8～9个床位,每床位1.5 min,层厚4.0 mm,仪器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正(CTAC),进行图像重建和融合;图像采用TOF(time of flight)法重建,获得横断、矢状、冠状断层图像,并依据受检者体质量、注射剂量、代谢时间自动计算标准化摄取值(SUV)。

由2位高资历具有丰富诊断经验的医师阅片并综合分析。PET诊断标准为MM病灶的18FFDG摄取高于周围正常骨组织,对于病灶均采用勾画感兴趣区(ROI)并自动计算标准摄取值(SUV),并以SUV平均值≥2.5作为阳性诊断标准。CT诊断标准为可见到虫蛀状、颗粒状、穿凿样溶骨性改变。计算确定病灶的数目。

2 结 果

本组16例患者中,1例18F-FDG PET/CT检查呈阴性,未检出率6.25%。15例检出多发阳性病灶(SUVmax 3.4～13.8,SUVave 2.0～11.5),检出率93.75%。在检出呈阳性的15例患者中,共显示骨髓瘤病灶211处,其中PET有172处表现为18F-FDG摄取增高(占81.5%),同机CT检出呈虫蛀状、颗粒状、穿凿样溶骨性改变病灶185处(占87.7%)。PET和CT同时检出病灶为146处(占69.1%),表现为相匹配的18FFDG高摄取灶及溶骨性病变;PET检出而同机CT未检出病灶26处(占12.3%),表现为18FFDG在病灶摄取增高而CT未见异常;同机CT检出而PET未检出病灶39处(占18.5%),病灶表现为灶状骨质破坏区而未见18F-FDG高摄取。

3 讨 论

3.1 MM的发病率、病因及发病机制

MM是一种全身性播散性、进行性肿瘤性疾病,发病率估计为2～3/10万,约占血液系统恶性肿瘤的10%,多见于中年和老年。随着社会老龄化的日益明显,其发生率有上升的趋势[5]。黑人患者是白人的2倍,男性多于女性,本组男女比例4.3∶1。病因与发病机制尚不清楚,可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS等癌基因高表达有关,也可能与一些细胞因子(如IL-6,为多发性骨髓瘤生长因子)有关。MM引起骨质破坏的起因是由成骨细胞活性减弱与骨髓基质分泌的DKK1(dickkopfl)抑制成骨细胞分化有关[6],骨髓瘤细胞在骨髓里增生,刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6,激活破骨细胞,导致溶骨性破坏及骨质疏松。其好发于肋骨、胸骨、脊柱、骨盆、颅骨和四肢骨骺端等富含红骨髓的部位。因此临床常以骨痛、病理性骨折就诊。

3.2 各种影像学检查对MM综合诊断价值比较

对于MM骨病变采用影像学诊断方法有X线、CT、MRI和 SPECT骨显像等。X 线、CT是MM的常用影像学检查方法,但文献[1-3]报道诊断率低,漏、误诊率较高。MM骨病变只有在局部骨无机盐丢失达30%～50%时才会出现异常,X线无法发现无机盐丢失不明显时期的早期骨病变。CT及MRI对骨病变检出的敏感性相对较高,但也只能有选择性地对某个部位进行检查,常常遗漏一些对诊断有帮助的重要骨病变[7]。SPECT比较上述检查方法可全身骨显像且功能成像,其可以识别92%的成骨活性病灶和35%的溶骨性病灶;而18F-FDG PET显像反映的是骨肿瘤组织对18F-FDG的摄取,能够识别6%的成骨性病灶和90%的溶骨性病灶[8]。由于MM还是以溶骨性破坏为主,因此PET/CT较SPECT全身骨显像能够发现较多的病灶。作者的经验体会是常见影像学检查对MM患者的综合诊断价值依次为:PET/CT>SPECT>MRI>CT>X线,逐步实现了从局部形态学、单纯功能学诊断到全身形态学、功能成像融合诊断的转变。

3.3 18F-FDG PET/CT显像在MM诊断、分期、治疗和预后中的作用

MM细胞具有高代谢特点,其糖酵解作用明显增强,因此肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG,其在PET表现为代谢活性的增强。而MM在CT的主要表现为溶骨性破坏,可呈溶骨性虫蛀状、颗粒状或穿凿状骨破坏和广泛性骨质疏松。PET/CT兼具全身检查、精确形态学显示、功能成像的特点,可同时评价全身的骨质密度改变和代谢变化。在本研究中,PET/CT检出MM全身骨改变的阳性率为93.75%,仅1例MM因病灶少且小而未能检出。并且15例中共检出MM病灶211处,高检出率、阳性率充分体现了PET/CT在诊断MM中的优势,高于Lecouvet F[9]报道的X线总体阳性率75%和赵峰[7]报道SPECT骨显像阳性率88%。

MM自然病程具有高度异质性,中位生存期3～4年,早期发现、早期治疗、有效治疗可使部分患者存活10年以上。因此该疾病的早期诊断和准确分期对治疗和预后有很大的影响[10]。同时影响MM预后的主要因素之一是骨髓浆细胞的浸润程度。PET/CT显像对上述问题均能较完善的解决。就本组数据来看,PET和CT同时检出病灶为146处,表现为相匹配的18F-FDG高摄取灶及溶骨性病变。不仅如此,CT和PET又单独检出39处和26处病灶,反映了PET/CT对MM病灶检出的发现病灶准确性、病变范围及程度的全面性。本组PET检出而同机CT未检出病灶26处,体现了PET/CT利用功能成像的特点弥补了形态学成像的不足,避免常规传统影像无明显阳性结果会延误病情的情况,并能较早期的发现病灶。同时表明PET/CT在检测MM的病灶方面其灵敏度、准确性要明显优于同机CT,对肿瘤分期也有十分重要的意义。CT检出39处骨髓瘤病灶并未均表现出18F-FDG的高摄取,这可能与骨质破坏内瘤细胞的数量及细胞活跃程度有关[11],如在扁骨中的病灶其代谢活性往往低于较厚骨质,证明CT也弥补了PET/CT的一些不足之处。

3.4 18F-FDG PET/CT在MM 的诊断中的局限性

18F-FDG PET/CT在MM的诊断中仍然有其局限性,首先PET/CT价格昂贵,难以普及和常规检查。但在临床治疗需要明确肿瘤分期或指导治疗、评估疗效也应积极检查,它是目前检查MM最有效的方法;其次,18F-FDG是非特异性肿瘤显像剂,存在一定的假阳性。本组结果也不可避免地反映了同机PET和CT不相匹配的病灶,对于这些病灶可以利用引导下穿刺活检解决问题。

[1]梁立新,闫秋红,辛小海.多发性骨髓瘤28例临床分析[J].医技与临床,2009,13(2):46.

[2]姜海波,李猛,贺亮.26例多发性骨髓瘤的 X线、CT诊断分析[J].医药前沿,2011,1(22):25.

[3]雷咏震.多发性骨髓瘤86例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(15):3588.

[4]叶香华,吴湖炳,王全师,等.18F-FDG PET/CT诊断多发性骨髓瘤[J].中国医学影像技术,2009,25(2):897.

[5]陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤[M].北京:人民卫生出版社,2004:119.

[6]Tian E,zhang F,Walker R,et al.The role of the wnt-signaling antagonist DKKL in the development of osteolytic lesions in multiple myeloma[J].N Engl J M ed,2003,349:2483.

[7]赵峰,王莹,赵倩,等.SPECT/CT断层融合显像对多发性骨髓瘤的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2012,20(4):303.

[8]Uematsu T,Yuen S,Yukisawa,et al.Comparision of FDG PET and SPECT for detection of bone metastases in breast cancer[J].Am J Roentgenol,2005,184:1266.

[9]Lecouvet F,Vande Berg B,Malghem J,et al.Magnetic resonance imaging in multiple myeloma[J].Semin M usculoskelet Radiol,2001,5(2):43.

[10]Yuan Z B.The clinical value of radionuclide scintigraphy by in the assessing of multiple myeloma[J].Foreign Med sci section Radiation Med&Nucl Med,2003,27(4):162.

[11]姚树展,孟繁禄,刘松涛,等.PET/CT对多发性骨髓瘤的诊断价值[J].中华核医学杂志,2009,29:82.