防己地黄汤对高龄髋关节置换患者术后谵妄的疗效分析

祝文斌 马镇川 季卫锋

(浙江中医药大学·杭州 310053)

随着人口老龄化，老年手术病人越来越多，谵妄是老年患者，尤其是85 岁以上高龄患者髋关节置换术后常见的并发症[1]。谵妄的发生与术后功能恢复和死亡率密切相关，故围手术期谵妄的处理受到越来越多学者的重视。BenjaminDR 等[2]报道接受髋部骨折手术的老年患者术后谵妄发生率为5%-61%，髋关节置换术后谵妄会严重影响髋部骨折的正常治疗和疗效，甚至增加病死率[1]。

我院自2006年01月至2011年06月期间行髋关节置换治疗353 例病人，其中全髋关节置换161 例，人工股骨头置换192 例。术后发生谵妄61 例。其中20 例患者术前有谵妄发作史，老年痴呆病史或其他干扰本试验精神疾病史者予以排除，故入选病例41 例，随机分为两组使用防己地黄汤和奥氮平治疗，将两组资料对照研究并作回顾性分析如下。

1 资料及方法

1.1 病例资料

本组41 例，男18 例，女23 例。年龄66～94 岁，平均77.16±5.93 岁。其中全髋关节置换18 例，人工股骨头置换23 例。伴有高血压病21 例，糖尿病10 例，中风后遗症1 例，慢性支气管炎5 例，心律失常5 例，肾功能不全1 例。所有病例术前经麻醉科和相关科室会诊无手术禁忌证后行手术治疗。

1.2 手术资料

手术采用腰-硬联合麻醉或静吸复合全身麻醉，手术时间60～120min，平均82min；术中及术后出血200～800mL，平均427mL；术中输液800～2000mL，平均1337mL；术中及术后输血者13 例，输血200～600mL，平均356mL。术中监测心电、血压、脉搏及血氧饱和度。术后均使用镇痛泵，重复使用止痛药12 例。

1.3 评定标准

术后对患者采用精神错乱鉴定方法(confusionassessmentmethodCAM)评估。CAM 是来源于DSM-Ⅲ的更为简练的诊断系统，为非精神病专业医生鉴定谵妄所用。快速诊断谵妄只需以下4 个特征：(1)急性起病，病情波动；(2)注意力不集中；(3)思维无序；(4)意识水平改变。确诊谵妄需要(1)、(2)存在，同时伴有(3)或(4)两者或两者之一。整个评估过程不超过5min，具有较高的诊断符合率[3]。谵妄确诊后，即进行简明精神病评定量表(BPRS)评分和临床疗效总评量表病情严重程度(CGI-SI)评分[4]。

2 治疗方法

2.1 治疗基础病变

对术后出现谵妄的患者仔细寻找诱因，进行必要的辅助检查，如：血、尿常规、生化类、血气分析，必要时可行脑电图，脑部CT 和腰穿检查。积极治疗基础疾病。

2.2 常规处理

加强护理及心理安慰，保持病房适合的光线，减少人为刺激。术后吸氧，严密观察生命体征，保持血氧饱和度在90%以上。

2.3 药物治疗

采用开放性对照研究，按发病时间先后顺序随机分为防己地黄汤治疗组(21 例)、奥氮平治疗组(20 例)。A 组采用防己地黄汤治疗，药用生地黄90g，防己24g，防风24g，桂枝12g，甘草15g。每天1 剂水煎服。B 组采用奥氮平(美国礼来公司生产，商品名：再普乐5mg/片)治疗，起始剂量每天1.25～25mg 顿服，之后每天1.25～20mg，观察2 周疗效。

2.4 疗效评定

比较治疗前后CGI-SI 评分和BPRS 评分总分的减分率以评定疗效。BPRS 减分率[减分率计算公式：(治疗前分-治疗后分)/(治疗前分-18)*100%]≥75%为治愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，＜25%为无效。

2.5 统计学处理方法

采用t 检验、卡方检验和秩和检验，P ＜0.05 认为具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般情况及手术资料比较见表1、表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者手术资料比较

两组患者在年龄、性别等术前一般情况无明显差异。两组在麻醉方式、手术时间、输液量、出血量等方面差异无统计学意义。

3.2 BPRS 评分减分率比较

治疗结束时，A 组中有19 例显著进步或治愈；B 组中有18 例显著进步或痊愈：秩和检验的结果显示统计量为0.23、P 值为0.870，两组间无显著差异，具体分布见表3。

表3 两组BPRS 评分减分率分布

3.3 治疗前后CGI-SI 评分比较

结果显示治疗前后两组的CGI-SI 评分均有明显下降，A组和B 组治疗前后比较均具有显著差异，说明两种药物对谵妄具有良好疗效，见表4。而两组间治疗前和治疗后的CGISI 评分差值比较无显著差异，见表5。

表4 两组治疗前后CGI-SI 评分比较

表5 两组治疗后CGI-SI 评分差值比较

3.4 安全性

防己地黄汤治疗组在治疗中无明显不良反应；奥氮平治疗组中有1 例出现嗜睡症状，无其他不良反应，未经特殊处理后好转。

4 讨论

谵妄是术后常见的一种急性精神错乱状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征，尤其是老年患者术后常见的并发症之一。临床观察发现髋部骨折围手术期谵妄发病在骨科患者中较高，主要因为该类患者多是老年且常合并多脏器疾病[5]。

随着社会人口结构老龄化的进程，接受髋关节置换的高龄患者将越来越多。术后谵妄的发生不仅增加了人工假体松动和断裂、关节脱位等并发症的发生，还会延长患者住院时间、增加住院费用，延迟术后功能恢复，甚至可能导致死亡率的增加[6-7]。CreditorM 等[8]认为谵妄在术后不良后果链中起着中心作用，最终导致功能丢失和失去自主生活能力，是死亡率和致残率增加的一个重要原因。因此对于髋关节置换术后谵妄的防治应给予足够的重视。

谵妄的发病原因和机制目前尚未完全阐明，老年患者术后谵妄可能是在大脑衰老退行性变化基础上，多种因素相互作用导致大脑神经递质的改变有关。乙酰胆碱的下降和多巴胺的升高可能是引起术后谵妄的重要因素[9-10]。奥氮平能选择性地作用于间脑边缘系统多巴胺能神经元，对改善精神症状有较好的疗效，作为新型非典型抗精神病药物，与氟哌啶醇相比较，在谵妄病人的治疗中有更高的安全性[11]。

谵妄属于中医“癫狂症”范畴，《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”张介宾注：“心不明则神无所主，而脏腑相使之道闭塞不通”。因此，补养心血，滋养脏腑经络之使道，协调脏腑功能，对正常发挥心主神明的功能有重要意义。老年患者多气血渐亏，接受关节置换手术损伤血络，致血离脉外，终致气血亏虚。因心肝阴血亏虚，故不能滋潜风阳，致肝风上扰而心火炽盛。风热上扰，神识错乱，故病如狂状，而脉来浮大。又因风升而气涌，气涌而痰逆，痰浊上聚于心，则精神昏乱，故独语不休。其病机为“血虚火盛，肝风内动”，故治宜滋阴降火，养血熄风，通络透表。方用防己地黄汤。《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》云：“防己地黄汤治病如狂状，妄行独语不休，无寒热，其脉浮。”组成：防己一钱、桂枝三钱、防风三钱、甘草二钱、生地黄二斤绞汁。此乃“治风先治血，血行风自灭”之意。方中以生地黄为君，滋养阴血，熄风降火；桂枝为臣，主入心经，通阳利水，活血通络；佐以防风、防己祛风透表、清热利湿；甘草为使，养阴泻火，益气补中。

本组研究结果表明，两组的CGI-SI 评分较治疗前均有明显下降(P<0.05)，具有显著性差异，A 组、B 组的BPRS 评分减分率评估显效率分别为90.47%、90.00%，BPRS 评分减分率比较两组差异没有统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后的CGI-SI 评分均有明显下降，(P<0.05)。提示患者症状均有较明显的改善，说明防己地黄汤在治疗髋关节置换术后谵妄与奥氮平有相似的疗效，且治疗量均无明显不良反应。故我们建议患者行髋关节置换术后出现谵妄时，在加强护理、严格监测生命体征、积极治疗原发病等基础上，可考虑合用防己地黄汤行中西医结合综合治疗。

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