手指钝性离断伤断指再植的手术治疗效果分析

冯科亮，李爱红

（1.长垣县第三人民医院，骨科显微外科，河南 长垣 453400；2.长垣县人民医院骨科，河南 长垣 453400）

手指离断是临床常见的比较严重的外伤之一，不但给患者带来剧痛，而且若伤者不能得到及时有效的治疗，一方面将造成伤者的手指功能障碍，另一方面更可能影响伤者的心理健康，为以后的生活带来阴影。断指再植是指在放大镜（显微镜）下，将离断的指体重新再植于原位，通过血管神经吻合，重新恢复血液循环及手指功能的手术［1］。随着医学进步，特别是显微手术技术的发展进步，手指断后再植已广泛进行。但是，因手术本身技术要求高，加上伤情复杂、感染、血管危象等因素，临床上仍然有近10%的患者手术失败而致残，因此，探讨分析手术的临床效果及其影响因素，有助于提高断指再植的成活率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011-02～2013-12外科收治的手指钝性离断伤患者进行分析，收集患者损伤原因、程度、时间、治疗等资料，患者受伤原因包括：机械绞断、电锯、撕裂、挤压，年龄18～60岁。经筛查，共58例入选，其中男50例，女8例；年龄22～57岁，离断时间30～300min。

1.2 手术方案

所有患者均符合断指再植术适应症，均进行显微断指再植手术。①给予患者12500u肝素加入1000mL的 低分子右旋糖酐静滴，行臂丛神经阻滞麻醉。②清创：肥皂双氧水清洁皮肤，创面，以生理盐水冲洗创面，然后在显微镜下进行彻底清创。③重建骨性支架：若折断未发生于关节处，可切除少量折断端的骨质，进行缝合，选择克氏针固定骨折端。若折断发生于关节处，则尽可能保留关节面，以期保留一定的运动功能。④修复肌腱及韧带：对患侧的肌腱和关节韧带以及侧腱束进行缝合。⑤吻合血管：争取能吻合2条动脉和2～4条静脉。⑥修复神经；尽可能缝合2条神经。⑦术后进行抗菌、抗凝血、抗痉挛治疗，密切关注再植手指的循环情况，进行功能恢复锻炼。

1.3 手术效果评价［2］

完全成活：再植手指组织存活，骨性连接良好，恢复感觉，运动功能基本完全恢复；部分成活：再植手指部分存活，部分功能恢复；存活及部分存活：再植手指存活或部分存活，无功能；再植失败：再植手指未存活。完全成活、部分成活、存活及部分存活纳入成活率计算。

2 结果

筛选的58例患者中，完全成活9例，部分成活38例，存活及部分存活7例，失败4例，其中1例发生术后严重感染，3例发生血管危象，总成活率为93.10%。

3 讨论

断指再植手术成功的要素有很多，包括受伤原因及受伤情况、受伤后的处理、就医时间、患者身体状况等。当然，医护人员的医疗技术也与手术成功率有关［3］。受伤原因和受伤的情况是断指再植成功的关键因素，伤后的组织和血管条件是手术的基础。因此，对原始伤的处理应当谨慎对待，不应盲目。伤者应及时就医。有研究表明［4］，12h内的热缺血对手术的成功率不存在显著影响，而12h以后，时间越长，成活率越低。一般情况下，不应超过24h。离断的手指缺血时间越长，其组织坏死的程度越严重，即便恢复血液循环，也可能发生再灌注损伤。临床上结合临床病例、根据正常手指的解剖学特点，对断指进行了分型分级。患者的伤情也手术的成功有很重要的关系。血管吻合是断指再植成活的关键之一，应尽可能吻合双侧动脉及尽可能多的静脉，以便减少吻合失败的可能性［5］。对于动脉，常见的手术方式是端端吻合，非常条件下，也可用移植吻合，但对显微外科技术的要求比较高。直接静脉端端吻合、静脉移植吻合都可以重建血液循环。对于手指远端，可以做拔甲及切口放血维持血液循环。随着技术的进步，吻合0.2～0.4mm 的小血管已经成为了常规操作，也使断指再植的适应症不断扩大，同时断指的外形、功能的恢复能得到更好的保证。

神经的修复对恢复再植断指的感觉及其功能非常重要，一般也进行端端吻合，必要时进行移植。

术后应对患者进行抗菌、抗凝血、抗痉挛治疗。术后给予抗生素进行3～5d的抗菌治疗。罂粟碱可用于抗痉挛，但应常换注射部位，预防输液产生肿块。尽管对术后是否应全身应用抗凝药物仍存在争议，但国外学者仍在使用，认为抗凝治疗可减少吻合血栓的发生。目前多用小分子右旋糖酐、阿司匹林等药物［6］。当然，如果血管损伤严重、或者发现血栓、血管移植，应当慎重的应用抗凝治疗。

血管危象是术后重要的并发症之一，在术后头三天最易出现。术后应密切关注患者的再植手指的循环情况，如再植手指的颜色、温度以及指腹，进行毛细管充盈试验等，若手指出现苍白、灰暗、花斑、青紫等血管危象，应及时准确判断进行处理，以提高断指的再植成活率。再血管危象中，静脉危象较常见，可用肝素12500U 加入500mL生理盐水，每小时冲洗伤口，促进循环建立。

应对患者合理使用高压氧。患者在高压氧下，周围小血管处于痉挛状态，导致周围循环阻力升高，减少了组织灌注量，患者受益。但是，患者减压时，可出现反跳现象，从而加重组织缺血缺氧甚至引起痉挛。有人建议，在患者断指再植的早期，不应用高压氧治疗。与患者及其家属进行良好的沟通，争取患者对治疗的配合，加强手指功能的锻炼，对恢复断指功能具有良好效果。一般在手术后3周左右，断指进入软组织的愈合期，患者应配合进行轻微的手指屈伸运动，30～50次／日；术后4～6周，若骨连接良好，应多进行适当按摩，进行适当的长收缩练习，譬如夹沙包（50～100g／沙包）；6周以后，应进行日常活动促进神经功能的恢复。

总之，提高断指再植手术的成功率，必须从多方面着手。受伤原因、受伤情况、缺血时间是决定是否进行再植手术的关键因素，而血管吻合、神经修复则是成功的关键。高超的医术、精心的护理是手术成功的保证。

［1］黄国福，苏福锦，罗富.31例手指旋转撕脱离断伤断指的再植治疗［J］.广西医科大学学报，2012，29（6）：957-958

［2］范宇哲.手指钝性离断伤断指再植的手术治疗效果分析［J］.中国医药指南，2013，11（4）：186-187

［3］花秋芳，刘瑞华.完全离断伤断指再植的护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（19）：3222-3223

［4］王凯，葛建华，薛兆龙，等.完全离断伤断指再植48例临床体会［J］.西南军医，2012，14（2）：240-241

［5］李木卫，骆芳茗，古汉南，等.手指末节完全离断再植的治疗体会［J］.中国医药指南，2013，11（24）：415-416

［6］陆志方.断手指分型分级的解剖学研究和临床应用［D］.苏州大学，2004