颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿早期手术治疗的疗效分析

杨 军，杨福义，廉晓宇，李明军，李英夫，王维峰

（佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154003）

颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿是颅内出血性疾病中最凶险的一种情况，比单纯的蛛网膜下腔出血致残率和死亡率更高，故其发病后早期的诊断和处理措施颇受国内外同道关注。现选取我院2009-01～2012-12共28例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者急诊行显微颅内动脉瘤颈夹闭术+脑内血肿清除，取得了很好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者中，男11例，女17例。年龄35～72岁。中位年龄58.4岁。均以急性自发性蛛网膜下腔出血起病。表现：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性，合并意识障碍及生命指征改变。术前嗜睡7例，中、深度昏迷21例。一侧瞳孔散大者8例，双侧瞳孔散大者6例。病情按Hunt-Hess分级Ⅱ～Ⅲ级12例，Ⅳ～Ⅴ级16例。

1.2 影像学检查

28例入院时均行头部CT 及在入院后1～12h内行头部CTA 检查。CT 结果：均有广泛蛛网膜下腔出血和脑内局部形成血肿，量约20～80mL。血肿部位：颞叶血肿15例，额叶血肿6例，纵裂池血肿3例，侧裂池血肿4例，部分合并脑室积血。CTA 结果：动脉瘤位于大脑中动脉9例，大脑后交通动脉7例，大脑前交通动脉6例，大脑前动脉及远端3例，颈内动脉分叉部4例。其中1例CT 血肿在额叶，CTA 动脉瘤在大脑中动脉。

1.3 手术方法

在发病48h内手术，多采用扩大翼点入路。解剖脑池，如脑压较高，则行侧脑室穿刺引流，以降低颅内压，缓慢释放血性脑脊液，清除部分血肿，进一步降低颅内压，以获得操作空间。沿颈内动脉顺行分离，暴露载瘤动脉，找到并显露动脉瘤和瘤颈后夹闭动脉瘤。再彻底清除血肿。其中有6例分离动脉瘤颈时动脉瘤破裂，双吸引器同时应用，阻断载瘤动脉，控制出血，均在6min内完成。其中有15例考虑到术前状态差，给予去骨瓣减压。

1.4 预后评价

根据Gos评分：5分恢复良好，正常生活。4分轻残，可独立生活。3分重残，日常生活需照料。2分植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁开）。1分死亡。

本组中术后5分5例，4分8例，3分4例，2分4例，1分7例。（6例脑干功能衰竭，1例肺内感染）

2 结果

术后头部CT 复查 所有病例血肿清除＞85%，5例出现局部缺血。27例患者动脉瘤术中得以证实，1例在原有动脉瘤的基础上又发现1例前交通动脉动脉瘤，术前头部CTA：大脑中动脉动脉瘤，脑内血肿在额叶。术后2周内复查头部CTA，动脉瘤夹闭满意。13例中有3例因术后脑肿胀，出现一侧瞳孔散大，再次手术去骨瓣。

3 讨论

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后常见的并发症为：迟发性缺血性障碍，再出血，脑积水及全身系统并发症。其中再出血是致死、致残的主要原因。死亡率可高达70%～90%，首次出血后48h为再出血高峰［1］。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑内血肿占15%［2］，国外报道4%～34%［3］。血肿形成时患者临床症状极其严重，除有蛛网膜下腔出血导致的病理生理变化外，还有形成的脑叶、脑池内血肿或脑室积血的占位效应及水肿，引起颅内压恶性增高或延迟性脑缺血、梗死。患者可迅速昏迷并形成脑疝，极大增加患者的死亡率和致残率。有报道在自发性蛛网膜下腔出血72h内死亡的患者中70%～90%是颅内血肿导致［4］。因此，采取有效的治疗方法，尽早解除血肿对脑组织的损害，阻止动脉瘤再出血，是提高患者生存率和降低死亡率的关键。本组28例在入院48h内采用开颅夹闭+脑内血肿清除治疗的方法后，临床效果满意：存活率75%，良好率46.4%。颅内动脉瘤破裂出血尤并发脑内血肿者，起病凶险，进展迅速，常很快发生脑疝，来不及行相关的检查。因术前不能明确动脉瘤的位置、指向等信息，常发生动脉瘤术中破裂，给治疗带来相当大的影响。故术前能否对动脉瘤做出明确的诊断十分重要。3D-CTA 因其扫描时间短，无创伤，无风险，可为早期手术尤其需紧急开颅血肿清除并颅内动脉瘤夹闭患者适用，能够提供良好的影像学资料。其敏感性95%，特异性100%。对于直径≥3mm 的动脉瘤显示良好，但有假阳性、假阴性，且受扫描、摄片参数及条件的影响［1］。3D-CTA 不仅可以显示动脉瘤的大小、形态、数量、瘤颈宽度、载瘤动脉及周围较大血管的关系，而且也能模拟手术入路，为选择治疗方案、手术入路及术前评估提供可靠的依据［5］。本组28例发现28例动脉瘤，均术中得以证实，但有1例未能发现，为前交通动脉瘤。遗漏的原因考虑：动脉瘤过小1.5mm×2.0mm，且与周围穿支血管关系复杂。手术体会：根据本组的资料我们发现，①如患者无明确外伤史的蛛网膜下腔出血，或非高血压出血常见部位，较年轻患者，既往无高血压病史。建议行头部CTA 检查。②诊断明确应尽早手术，尤伴有脑内血肿者，力争在脑疝形成前行开颅手术治疗。③在术中清除脑内血肿时，首先清除部分手术入路中阻挡显露的部分血肿，在接近动脉瘤时，此处血肿CT值相对高，凝结成块，黏性较大，轻度吸引不能吸除，需多加注意，易导致动脉瘤的术中破裂出血。本组中6例破裂的动脉瘤有4例在此时破裂。此时可顺行分离+预先临时阻断供血动脉多能解决问题。4.夹闭后积存在外侧裂血管丛间的血凝块，多黏性大，不易清理，强行分离多会拉断更细小的分支血管，造成不必要的医源性损伤。⑤对于颅内动脉瘤破裂后形成脑内血肿患者，病情多比较严重。早期开颅手术不仅可以夹闭动脉瘤防止再出血，同时还可以清除脑内血肿，释放血性脑脊液，降低颅内压，减轻血管痉挛，有利于改善患者预后，对于抢救患者生命，防止并发症发生有重要作用［6］。

［1］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2008，811-822

［2］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2008，762-763

［3］Niemann DB，Will AD，Maartens NF，et al.Treatment of in tracerebral hematomas caused by aneurysm rupture：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosury 2003，99：843-847

［4］M.G.Yasargil著，凌峰主译.显微神经外科学［M］.北京：中国科学技术出版社，2001，319-327

［5］关俊宏，张绪新，陈铎，等.前循环破裂动脉瘤伴颅内血肿的诊断与显微手术治疗（附21例分析）［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（10）：451-453

［6］顾宇翔，毛颖，宋冬雷，等.脑前循环动脉瘤破裂早中期的显微外科手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2006，44（6）：412-415