CT 联合X 线检查对肺结核的诊断价值

刘振河

（德州市人民医院影像科，山东 德州 253014）

肺结核是最为常见的结核病，该病是由结核分枝杆菌引发的肺部感染所病。全世界每年新增肺结核患者900～1100万人，平均每年都350人死于肺结核，肺结核已严重威胁人类健康的疾病。肺结核的患者在临床上一般表现为持续的低热，一般会持续数周，夜间盗汗，患者常常在熟睡的过程出汗，体虚的患者出汗后能够把全部的衣服湿透，但醒来后汗止。肺结核的患者同时还会伴有全身无力、消化不良、咳嗽、消瘦、失眠、月经失调甚至闭经等。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一，目前我国肺结核的患者呈逐年升高的趋势，在临床上常用的诊断肺结核的方法为痰涂片和X 线。通过痰涂片化验可以直接的诊断患者是否患有肺结核，但一般化验结果呈阴性的患者往往难以查出，对于这样的患者的诊断除依靠特有的临床表现及痰检外，还可以通过影像学的检查来确诊［1］。近年来，在国内外的临床上普遍将胸部CT 用于肺结核的诊断，对肺部疾病的诊断也发挥着越来越重要的作用。胸部CT 的应用比X 线在临床上更具有优势，CT 的分辨率高，通过CT 扫描患者的病灶，可以将清晰的看到病变的三维影像，影像可以清晰显示患者的胸内密度不均的肺结核病变，且不受其他器官阴影覆盖，通过CT 影像反映患者的病变情况大大加强了医生诊断的正确率。但据研究显示，CT 联合X 线其诊断价值更高，现将我院收治的肺结核患者采用CT 联合X 诊断，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010-01～2012-12来我院检查的60例患者作为研究对象，其中男35例，女25例，年龄21～65岁，平均43岁，病程2～6年，平均3.5年。60例患者临床表现为低热，一般在午后37.6～38.5℃的低热，咳嗽3周或以上，伴痰血，其中23例患者肺结核同时伴有支气管结核，常有较剧烈的刺激性干咳，12例患者呼吸困难同时伴有胸痛，4例患者出现全身性过敏反应，主要表现为皮肤上出现结节性红斑、多发性关节痛。60例患者中23例经痰结核分枝杆菌涂片培养成阳性，结核菌素试验（PPD）18例呈阳性，8例患者经纤维支气管镜检查为阳性，11例患者经淋巴结活检呈阳性，所有患者均有结核中毒症状，高度怀疑肺结核，经CT 扫描均证实为肺结核。60例患者通过抗结核试验性治疗，病情得到缓解病变稳定。随机分为观察组和对照组，各30例，两组在性别、年龄、临床表现等方面比较，差异没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

我院采用Richer—ZQ 型CT 机对所有患者进行扫描，患者取仰卧位，扫描的顺序为胸锁乳突肌层面至双侧肋隔角层面，扫描时间2S，层距为15mm，必要时对部分病灶2mm或5mm 薄层扫描。部分患者需要明确查看纵隔内有无增大淋巴结者，要进行60%泛影葡胺或静脉高压团注增强造影剂370mg／mL 优维显（Uhravist）进行增强扫描。所有患者的检查结果以肺窗和纵隔窗显示为准，特殊病历做增强扫描。收集并整理60例患者的有关临床资料，由3位医生同时会诊对所有患者的CT 影像进行分析，观察组在此基础上，登记胸片正侧位的各种影像结果，统计学处理采用卡方检验，进行数据处理。

2 结果

观察者患者的漏诊率约为0%，对照组患者的漏诊率约为16%，观察组显著低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肺结核是一种严重的传染性疾病，多发于青年人中，潜伏期4～8周。肺结核的传播途径主要为呼吸道传染，当肺结核患者在说话或咳嗽时，单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而感染其他健康人。肺结核的发病部位80%都在肺部，但随着病菌侵入人体也可经消化道、泌尿生殖系统、皮肤等感染其他部位，如颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、骨骼等。肺结核的易感人群包括糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植的患者，还包括长期使用免疫抑制药物或者皮质激素的患者。对于那些生活困难，居住环境差以及营养不良的人也是肺结核的高发人群。在临床治疗中可将肺结核分为原发性肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种类型。肺结核患者在患病初期一般肺部体征常不明显且没有特异性，当病灶的面积不断扩大时，患者的肺部会有相应的体征，患者的肺部会出现明显的空洞或并发支气管扩张时可闻及细湿口罗音。肺结核患者的一般病变过程为增殖、渗出及干酪性坏死，若急性发作的肺结核患者常表现为高热、恶寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困难、痰中带血等现象。一般急性发作的患者病情会迅速恶化，严重的患者可出现39℃以上的高烧和紫绀。肺结核的病变类型的患者会因为每个患者的体质、致病范围、及结核菌的毒性不同，在影像学上有多种不同表现。目前针对肺结核患者的诊断主要是依靠患者的临床表现、细菌学检查（涂片或培养）、胸片检查等。目前常用的诊断方法为细菌学检查，但据相关资料显示，活动性肺结核患者中痰菌阳性发现率均低于30%，所以影像学检查作为诊断肺结核的一种的常用的手段具有重要意义［2］。胸部CT 具有非常高的分辨率和灵敏性，能够发现患者体内微小结核病变，通过影像能够准确的判断出病变范围的性质、并发症的存在，在疗效观察及鉴别诊断方面要由于X 线的诊断，目前在临床上已作为诊断肺结核的首选方法。胸片CT在诊断中具有以下优点：（1）能够准确确定肺内病变部位和分布，一般X 线检查不出来的隐匿性病灶，通过CT 平扫或HRCT 扫描能检出。这样的病灶一般小于0.5伽，且局限、密度偏低，容易漏诊，但通过CT 扫描可以对隐蔽在肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及纵隔内等病变部位，能够明确的显示其形态及大小，克服了重叠影像现象。（2）评价结核病变的性质 肺结核的特点之一是往往渗出性病变、增殖性病变、酪样坏死性病变在同一患者肺部同时存在，一个患者患有渗出性及增殖性病变的病变，在病变的中央可能会出现少量干酪样坏死，由于CT 密度分辨力高，通过CT 扫面能够很准确的评价病变性质。CT 在对结核病变内钙化、纵隔内淋巴结肿大、纵隔内淋巴结钙化及结核并发肺气肿肿大泡、气胸的显示等方面的影响显示明显优于普通X 线检查，为患者的诊断、治疗以及预后提供十分有用的信息。（3）微量积液的发现 一般的肺结核患者在肺部都会出现不同程度的积液，患者在侧卧时通过CT 可以检出15～20mL 少量胸腔积液，而通过胸片检查至少250mL以上方能检出，通过CT 检查可以明显减少漏诊。（4）CT 对肺结核合并肺癌的诊断 临床上肺结核合并肺癌的患者并不少见，其中90%肺结核合并肺癌的患者为腺癌，通过CT 扫面特别是增强CT 扫描能够清晰对早期病变，尤其是X 线很难发现的重叠于结核病灶内的癌肿、腔内型肺癌及肺炎型肺癌有很好的显示，对于临床上诊断肺癌与肺结核的进展恶化有很好的帮助作用。（5）CT 对胸膜炎的诊断 一般当肺结核患者的胸膜腔积液少于100～150mL时，X 线很难在侧位胸片中显示肋膈角的变化，很容造成误诊。CT 由于分辨率高对少量胸腔积液敏感，能够准确的显示患者胸膜腔积液的多少。X 线对于局限、密度较低的病灶很难发现，特别是只有局限性少量渗出的病灶，而扫描明确显示局限性干性胸膜炎。

我们在临床诊断中总结出了以下几种情况肺结核病人有必要进行CT 检查，（1）医生根据患者的临床表现高度怀疑有有潜在的结核病变或通过X 线发现有异常阴影但难以确诊的患者。（2）在通过涂片培养、X 线检查仍不能确诊，需要进一步明确病变性质、范围及可能的并发症的患者。（3）鉴别诊断的需要 对于肺部结节、肿块、肺段肺叶实变、、纵隔内淋巴结肿大的鉴别诊断需要的患者要进行CT 扫描。（4）对于胸膜广泛增厚的患者，要对其进行胸膜增厚的程度、范围、有无钙及胸膜下肺内病变的检查需要进行CT 扫描来了解有无残余积液。（5）当患者肺部有少量积液但难以取得积液样本进行检验时，可通过CT 扫面所获得的数值来；断积液的性质，乳糜液为10Hu，脓胸为30Hu，血液为60～80Hu。（6）对于发现有胸内淋巴结核、肋骨或脊椎结核和包裹性积液的患者，可通过CT 扫描来对患者胸腔内的积液或肺部的病灶进行定性。（7）对于患者有肺门及纵隔多组淋巴结肿大，通过检查仍不能排除肿瘤时，应进行CT 扫描来定性。（8）患者在接受一段时间的抗结核治疗后，可通过CT扫描了解治疗情况，为调整用药提供依据。综上所述，CT 扫描能够很好的判断肺结核患者的病情和预后，准确发现肺内隐蔽部位病变，但CT 联合X 线对难以确诊或需进一步明确病变性质的患者更具有临床价值。

［1］李兰涛，林红雨，王海燕，等.HRCT 与PET／CT 联合诊断孤立性肺结节［J］.中国医学影像技术，2013，29（03）：425-428

［2］王仲楚，方克灶，苏缪广.等.16层螺旋CT 诊断肺内结节临床分析［J］.医学影像学杂志，2013，23（04）：627-628