神经内镜下经蝶窦入路切除垂体瘤技术分析

刘文广 管 伟 左建东 孙远召 徐建昌 陈忆忆 罗书引

江苏淮安市第二人民医院神经外科 淮安 223001

随着神经外科手术器械的发展，垂体腺瘤手术技术也得到较快的发展。神经内镜下经蝶窦手术其主要优点是手术快捷方便、肿瘤切除率高，几乎不损伤鼻腔及颅内的正常解剖结构。我科自2011-01—2014-01，在单纯内镜下切除垂体瘤20例，肿瘤切除满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者20例，男9例，女11例；年龄41～71岁；病程0．5～8a。临床表现：视力下降伴视野缺损12例，头痛18例，肢端肥大或面容改变2例。生长激素（GH）增高2例；泌乳素型（PRL）2例；无功能腺瘤16例。

1．2 影像学资料 所有病人均经垂体MRI平扫＋增强及蝶窦CT 检查。MRI检查主要了解肿瘤质地及大小，微腺瘤要了解肿瘤位于垂体窝的详细部位；CT 检查主要了解蝶窦气化及分隔情况。微腺瘤6例（直径＜1cm），中小腺瘤8例（直径1～3cm），大腺瘤6例（＞3cm）。其中浸入蝶窦分隔内2例。

1．3 器械和设备 使用德国STORZ硬性神经内窥镜系统及配套的显示系统。0°和30°内镜是KARL STORZ公司生产的HOPKINS II 0°和HOPKINS 30°。

1．4 手术方法 全麻后取仰卧位，双肩垫高，头后仰＞20°、向手术对侧旋转＜10°，使上口唇缘与耳廓最上缘连线垂直于地面。消毒皮肤及鼻腔，肾上腺素棉片收敛鼻腔黏膜。根据肿瘤向侧方生长方向选择对侧鼻腔进入。内镜下辨认蝶窦开口，鼻中隔后端黏膜直接用双极电凝掉，暴露一侧鼻中隔后端及蝶窦前罐骨质，用微型磨钻沿中线旁磨开蝶窦前壁，大小约1．5cm×1．5cm，清除蝶窦黏膜，用微型磨钻磨开鞍底，直径约l cm。用细长针行鞍内穿刺，无回血及脑脊液后，“十”字切开硬膜。内镜下用取瘤钳、小刮圈和吸引器小心清除肿瘤。质地较硬的肿瘤，用抓钳咬住，吸引器或剥离子分离肿瘤。对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待残余肿瘤组织下陷入鞍内后再予切除。切除肿瘤应先从后方开始再向两侧及前方，鞍隔完全下降说明肿瘤切除完全，同时要注意辨别保护正常垂体；严密止血，鞍内残腔填塞止血纱布，后用EC耳脑胶封闭。若有脑脊液漏则取脂肪块分层填塞，每层用EC耳脑胶封闭后，再用人工硬脑膜覆盖封闭。

2 结果

所有患者在术后3d内行垂体MRI平扫＋增强。全切除16例，次全切4例。随访6～24个月。术后无死亡病例；2例GH 型及PRL型术后1月激素恢复接近正常；视力下降及视野缺损12例，术后均有改善；暂时性尿崩1例，使用垂体后叶素1周后停止；术中有脑脊液漏4例，术后均无脑脊液漏。

3 讨论

由于鞍区的解剖学特点，经蝶窦切除垂体瘤较之开颅手术更为简单、直接。近十几年，神经内镜器械的发展弥补了显微镜下手术的很多缺点和不足，使得经蝶手术进一步向精细、微创的方向发展。神经内镜下手术无疑提高了垂体瘤的切除率。笔者通过显微镜下垂体瘤切除术、内镜辅助下垂体瘤切除术及内镜下垂体瘤切除术的三个发展阶段，分析总结切除垂体瘤的相关因素。

内镜使用的熟炼程度：初期使用内镜，因内镜下操作与显微镜下操作大不一样，往往很难适应。这主要因内镜还存在一些不足：（1）内镜提供的画面是二维图像，缺乏手术的深度感及立体感；（2）内镜物距短，镜头易受血污染或气雾遮盖，尤其遇到出血较多时，视线受到影响，增加了手术操作的难度；（3）在鼻腔的狭小空间，内镜和器械的操作有时相互干扰而配合困难。内镜使用的熟炼程度，不但影响手术时间，也影响肿瘤切除。

手术体位：目前经蝶窦入路垂体瘤手术是应用最多的手术入路［1］。单鼻腔经蝶入路是成熟的手术方法，已被越来越多的神经外科医师熟知并采用。该入路创伤小，肿瘤切除率高，但手术头位标准全凭手术医生个人经验或习惯。笔者在早期使用显微镜下切除垂体瘤，因对体位无足够认识，头后仰15°～30°［2］，但头后仰角度往往不够，术中无论怎么调整显微镜肿瘤有些部位也无法看到，一般是在不能直视下完全凭经验刮除肿瘤，碰到质地较韧的肿瘤，因无法直视，而无法完全切除。采用内镜下切除垂体瘤时，即使能看到肿瘤，对于质地较韧的也难以切除。本组有1例病人肿瘤未全切即属于此情况。笔者总结的手术体位是病人肩部垫高5～10 cm，头部后仰以上口唇缘与耳廓最上缘连线垂直于地面为基准，这样不管是在显微镜下还是在内镜下都容易操作，肿瘤易于切除。有报道，以眼外眦和外耳孔连线，中外1／3交点作垂线，向头侧1．5cm 处作为蝶窦的体表投影点，其与上唇缘连线垂直于地面作为病人体位［3］。此方法与笔者总结的方法大致相似。

手术技巧：内镜下操作与显微镜下操作最大不同点，一是解剖结构易变形；二是镜头易被血液等污染。本组中有1例因术中海绵间窦出血，内镜无法继续使用，改在显微镜下止血才完成了对肿瘤的大部分切除。肿瘤切除顺序：先切除肿瘤底部，特别是靠近斜坡位置，然后切除两侧，此处尽量不要使用抓钳或咬切钳，以防损伤海绵窦。肿瘤质地较软时易于全切。对于质地较韧较大的肿瘤，一般不会自鞍隔向下塌陷，需用抓钳咬住再用剥离子分离，注意勿损伤蛛网膜至脑脊液漏。本文1例肿瘤未完全切除病人即因质地较硬、鞍上肿瘤无法下陷而致。如肿瘤底部切除较多，有时鞍隔上肿瘤很快下陷，鞍隔下陷后会干忧两侧海绵窦内肿瘤的切除，而至肿瘤无法全切。

有学者指出，神经内镜下经单鼻孔蝶窦切除垂体瘤是近代神经外科手术技术的发展方向［4］。笔者认为，内镜下切除垂体瘤，如能克服内镜的缺点，对提高肿瘤切除大有裨益。

［1］Kerr C．Endonasal surgery for pituitary turnouts replaces 40-year standard［J］．Lancet Oncol，2003，4（3）：135．

［2］赵继宗主编．微创神经外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2005：448-451．

［3］魏栋，胡卫星，李立星，等．单鼻腔经蝶垂体瘤切除术蝶鞍体表定位与手术头位关系的研究［J］．临床神经外科杂志，2008，5（4）：169-171．

［4］章翔，张剑宁，费舟，等．神经内镜辅助经单鼻孔蝶窦切除垂体肿瘤［J］．中华医学杂志，2005，85（22）：1 535-1 537．