微电极引导立体定向脑内核团毁损术治疗帕金森病临床观察

娄金峰 牛光明 陶胜忠 常克亮 耿晓腾

郑州大学第二附属医院功能神经外科 郑州 450014

帕金森病（parkinson’s disease，PD）是临床神经内外科常见的一种锥体外系功能障碍的慢性退行性疾病。其病理机制主要为抑制性神经递质多巴胺与兴奋性神经乙酰胆碱之间的内环境失衡导致机体出现肌肉震颤、僵直、姿势障碍、运动困难等一系列临床症状。左旋多巴类制剂是治疗PD的标准药物，长期服用（3～5a以上）会出现药效降低以及异动症等，微创手术治疗可作为一种有效的干预手段。我科于2013-06-2014-07应用微电极记录引导微创手术治疗帕金森病106 例，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男64例，女42例，年龄35～78岁，平均（61．8±6．1）岁；病程2～28a，平均（9．2±3．8）a。所有患者术前均行头颅MRI及MRA 扫描，其中提示脑萎缩者80例（75．5%），腔隙性脑梗死95例（89．6%），脑动脉粥样硬化90例（84．9%）。本组患者中无严重的认知功能障碍和精神疾患，能够耐受和配合手术。

1．2 临床症状 肢体、口舌及头部震颤者32例，肌肉僵直、运动迟缓者28 例，震颤伴僵直46 例。Hoehn-Yahr 分级（在“关”状态下）：Ⅱ级20例，Ⅲ级46例，Ⅳ级34例，Ⅴ级6例。其中存在“on-off现象”56例，伴异动症14例，本组所有入选患者均符合2006 年我国PD 诊断标准［1］。

1．3 术前服药情况 术前均有服用左旋多巴类药物或左旋多巴类药物激动剂（美多巴、盐酸苯海索、金刚烷胺、普拉克索、卡比多巴／左旋多巴、吡贝地尔缓释片、恩他卡朋片）史，初始小剂量有效，截至手术前同等剂量或者加大剂量情况下疗效减低或者无效，美多巴最大单日用量3g（12片）。

1．4 手术靶点选择 丘脑腹外侧中间核（Vim）毁损术80例，苍白球内侧部（Gpi）毁损术20例，Vim＋Gpi者6例。

1．5 手术方法 局麻下安装Leksell-G 型头架，256层双源CT 薄层扫描定位，手术计划系统标定靶点坐标。（1）解剖学定位：Gpi靶点坐标值及Vim 核坐标值采用姚氏AC-PC 线平面［2］。震颤症状为主者选择对侧Vim 为靶点，僵直症状为主者选择对侧Gpi为靶点，混合型患者靶点取对侧Vim＋Gpi。（2）神经电生理定位。依据手术计划系统，解剖学靶点坐标值转换成定位框架坐标值，取眉间后9～12cm，中线旁开2．5～3cm，常规消毒、铺无菌手术巾，80mg罗哌卡因20 mL生理盐水溶解后切口周围局部浸润麻醉，3 min后针刺检测患者无疼痛感后切开头皮，高速可自停电钻颅骨钻孔，切开硬脑膜，双极电凝烧灼，使得切口处硬脑膜收缩，同时未见明显出血；采用FHC 公司微电极电生理记录系统，用定位导针缓慢推进微电极，进入过程中未感觉明显阻力，自解剖学靶点上10mm 开始记录，分别记录解剖学靶点附近细胞或细胞核团的特异性放电信号，确定同步放电细胞，记录神经细胞锋电位变化的同时并缓慢推进微电极，确定功能特异性核团的范围，达到手术靶点的精确位置。安装立体定向导向弓，手术医生及护士共同核对解剖学靶点坐标无误后，将毁损电极沿穿刺通道缓慢推入直至预定靶点，我们采用美国进口温控热凝射频仪（COSMAN，RFG-1A 型），毁损电极直径1．8mm，尖端裸露3mm，进针过程未见明显阻力感，再次给予神经电生理检测，分别给予低频（2 Hz）及高频（100Hz）电刺激，观察对侧肢体、肢体末端和（或）肌肉有无抽动或跳动，同时检测患者在闭眼情况下眼前有无出现闪光或者眼冒金星等异常信号等，并询问患者对侧肢体、面部、舌头等是否出现麻木感觉等。检测结束，确认在手术治疗安全阈值范围内，行50℃预毁损，观察患者是否出现视力视野、感觉、运动障碍，同时肢体震颤及僵直症状较治疗前有所缓解；解剖学、微电极及神经电生理多次验证靶点无误后，行毁损治疗。依据年龄、症状、靶点不同，毁损温度波动于65～80°C，时间80～120s，温度降至正常颅内温度后，毁损电极退出2～4mm，再次升温制造1～2个毁损灶，温度恢复后拔出毁损电极，明胶海绵填塞颅骨缺损处，常规缝合头皮。术后常规卧床72～120h，应用抗生素24～48h，同时静脉应用抗癫痫治疗5～7d。

1．6 评价标准 肢体的震颤、肌肉僵直完全消失为显效（含特别显效）；症状明显缓解、但仍残留部分症状为有效；症状无改善为无效。

1．7 统计学分析 采用SAS 10．0 软件包进行统计学分析，随访和结果分析手术前后UPDRS 运动评分结果采用（±s）表示，分别记录毁损术前及毁损术后3 个月、6 个月、1a的UPDRS 运动评分，采用χ2检验比较不同组别间的差异，以α＝0．05为检验水准，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 治疗效果 采用改良Webster 评分法评价治疗效果［3］，本次研究所有患者术后即刻症状的改善率为100%。经3～12 个月随访，有效15．1%（16／106），显效80．2%（85／106），特别显效4．7%（5／106）（症状局限在一侧）。（1）脑内核团毁损治疗术后，在“off”期，与治疗术前相比，术后3个月、6个月、1aUPDRS 运动评分的改善率分别为48．5%、46．2%和44．1%，二者之间存在明显统计学差异（P＜0．05）；在“on”期，与治疗术前相比，术后3个月、6个月、1 a UPDRS运动评分的改善率分别为46．4 %、43．6 %和41．2%，差异有统计学意义（P＜0．05）。（2）术后患者左旋多巴类或其激动剂类药物的剂量降至（386±102）mg／d，与术前（724±165）mg／d 相比，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 并发症 脑内核团毁损术后出现单侧肢体乏力或行走困难96例，构音障碍或语言含糊12 例，睡眠增多24例，肢体或嘴角抽搐4例，头痛（术区头皮或者颅内）35例，体温升高20例，切口感染1例。术后72h常规复查头颅CT，术区（含穿刺通道）出血10例，出现并发症的患者，给予相关对症治疗后均得到康复。手术部位对侧的手指末端及口角痛觉过敏1例，随访6个月后症状无明显改善。

3 讨论

帕金森综合征患者在临床上一旦得到确诊，应尽可能的早期给予正规药物治疗，但随着病情的进展及左旋多巴类药物“蜜月期”的度过，药物治疗效果会逐渐下降甚至无效。此时，可给予适当的外科手术干预。目前外科手术干预通常指核团毁损术和脑深部刺激器植入术（DBS）。结合我们的手术治疗结果，体会如下。

3．1 精确的手术靶点选择 丘脑腹中间核（Vim）、苍白球内侧部（Gpi）和丘脑底核（STN）是立体定向手术治疗帕金森病的三个常用靶点［4，7］。依据临床表现的不同，选择合适的手术靶点。STN 则在DBS手术上应用更为广泛。相关报道显示，立体定向手术时，解剖学靶点与电生理靶点误差＞2 mm 以上占25%～50%［5］，本组病例手术靶点的更换率达34．4%。术中可以利用微电极记录技术［6］，分析不同神经核团细胞放电特异性，从而实现手术靶点的精确定位。

3．2 手术方式的选择 临床工作中，核团毁损术与脑深部电刺激术最为常见。DBS的优点是具有可逆和可调节性，双侧可同期手术［7］，且手术效果持久，但价格昂贵，同时脑深部刺激器不在医保报销范围，目前仍无法完全取代核团毁损术，伴随着国产设备的临床应用及设备渐纳入国家医疗保险体系，DBS手术的临床应用将越来越广泛。

3．3 手术疗效 研究提示：核团毁损术治疗帕金森病的近期疗效得到广泛认可，其远期疗效尚存在争议［8］，鉴于目前国情，毁损手术医疗费用较低，对经济困难及部分病程较长的帕金森病患者仍为一种较为经济的选择，同时手术中为了保证术后效果的确实与持久，采用微电极记录，依据症状改善选取2个左右毁损灶。本组研究结果提示外科手术干预后，术后3个月、6个月、1a的帕金森UPDRS运动评分较术前存在显著统计学上差异，且术后患者左旋多巴类药物的口服剂量较术前明显减少。微电极引导手术治疗后，靶点选择更准确，疗效更为长久。

手术后常规口服药物，以达到协同治疗目的，同时结合术后肢体功能康复，嘱咐患者及家属对言语、进食等各种日常生活进行科学、规范的锻炼，可有效减轻患者的致残率、延缓病情进展和改善生存质量。通过研究观察，外科手术干预可以即刻稳定地控制症状以及消除药物的异动症等不良反应。术后随访发现，术后继续口服左旋多巴类或其激动剂者症状控制相对比较理想，而自行减药甚至停药者，部分患者在术后缓解的基础上再次复发，且以肌肉关节僵直、运动迟缓等更为多见，恢复术前用药或适当增加药量后症状得到改善。术后继续口服左旋多巴类或其激动剂治疗是必要的，需掌握个体化原则。

［1］张振馨．帕金森病的诊断［J］．中华神经科杂志，2006，39（6）：408-409．

［2］戴蘅茹，姚家庆．AC-PC平面定位研究［J］．功能性和立体定向神经外科杂志，1991，4（2）：1．

［3］赵全军，田增民，李士月，等．改良Webster症状评分量表在帕金森病手术疗效评估中的意义［J］．解放军医学杂志，2002，27（1）：81-83．

［4］凌士营，傅先明，汪业汉，等．帕金森病的外科治疗现状［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19（4）：253-255．

［5］Philip A，S tarr A．Placement o f deep brain stimulators into the subthalamic nucleus o r globus pallidus inter nustechnical approach［J］．Stereo tac t Funct Neuro surg，2002，79（3）：118-145．

［6］张世忠，张旺明，徐强，等．微电极导向核团毁损术和脑深部电刺激术治疗帕金森病的疗效分析［J］．中华神经外科杂志，2006，22（12）：720-723．

［7］XiaoWU H，Xiufeng J，Xiaoping Z，et al．Risk of intracranial hemorrage in patients with Parkinson，s disease receiving deep brain stimulation and ablation［J］．Parkinsonism Relat Disord，2010，16（2）：96-100．

［8］曾凡俊，夏勋，邢学民，等．帕金森病立体定向丘脑腹外侧核射频毁损手术疗效分析［J］．西南军医，2009，11（3）：391-392．