内镜辅助下小脑脑桥裂入路面神经减压术治疗面肌痉挛的疗效

汪 雷 胡火军 马金阳 黄 松

三峡大学第一临床医学院神经病学研究所 宜昌市中心人民医院神经外科 宜昌 443003

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS），是桥小脑角区主要的功能性神经外科疾病，又称面肌抽搐，为一种半侧面部不自主抽搐的病症，多在中年后发生，常见于女性。本病多始发于眼部，以眼轮匝肌开始轻微抽搐，逐渐逐渐向面颊扩展至口角，最终发展至整个半侧面部，严重者可使眼裂变小，影响视物、阅读。一般常发生于单侧，偶见于双侧。病因至今尚不明确。目前一般采用药物治疗，针灸等中医疗法及手术治疗。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）疗效好、安全，且并发症少，能保留面神经功能，不损伤责任血管等特性，目前被公认为是治疗HFS的首选外科治疗方法［1］。传统的枕下乙状窦后人路存在一定的缺陷，自2008-09我院采用内镜辅助下小脑脑桥裂入路MVD治疗HFS，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2008-09—2013-01HFS患者349例，年龄31～79岁，平均（46.7±6.4）岁；男98例，女251例；左侧166例，右侧183例。病史1～33a，平均（8.5±5.6）a。所有患者术前均无面瘫、耳鸣、吞咽困难，主要表现为不同程度的患侧面肌不白主抽动，初为眼睑轻微抽搐，后发展为半侧面部抽搐。随着病情发展，肌肉抽搐的程度增加，频率加快，间隔时间逐渐缩短。经药物、理疗、针灸、射频等方法均无明显疗效。病例纳入标准［2］：按照Shorr（Cohen）等制定的痉挛强度，面肌痉挛可以分为0～4级：无痉挛（0级）；外部刺激引起面肌轻度颤动或瞬目增多（1级）；眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍（2级）；痉挛明显，有轻微功能障碍（3级）；严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而独自行走困难，无法看书（4级）。选择级别在2级以上（含2级），病史在半年以上的，各种物理治疗及药物治疗均无显著效果者，经小脑脑桥裂手术入路全程减压治疗HFS。排除标准：排除既往面瘫史、HFS术后复发及桥小脑角肿瘤所致HFS的患者。

1.2 手术方法 患者取侧卧位，患侧朝上，头部稍下垂，颈部稍向前屈，头微转向健侧，肩部向后牵拉，有利于显微镜取得良好的视野。气管插管全麻，枕下乙状窦后入路，“X”形切开硬脑膜并悬吊。进入颅内后，先打开小脑脑桥裂上支，处理岩静脉，可充分暴露面神经及听神经靠近三叉神经的一侧，探查该侧责任血管。剥离剪开后组脑神经上的蛛网膜及其与面、听神经之间的蛛网膜，松解此处的蛛网膜与神经、血管的粘连。暴露小脑脑桥裂下支，自近至远分开该裂隙，把吸引器头压在第四脑室外侧孔处的脉络丛，将小脑绒球朝上内方牵拉，用力方向尽量与面、听神经垂直。逐步显露并探查神经根脑干附着段、出桥延沟处及离开脑桥处的责任血管，再探查该侧Ⅶ、Ⅷ脑神经脑池段的责任血管，继而行个体化全程减压治疗。先对面神经根脑池段以外的区域根据具体情况分别采用适合形状和大小的涤纶片和涤纶棉减压。将止血纱布置于神经根与减压片之间，以减少血液刺激和术后联连。最后用明胶海绵固定所有的减压材料，以防术后早期减压材料移位而导致复发。注意保护责任血管的穿支及神经的滋养血管。术毕确认基本无术野出血后，严密缝合硬膜，应用改善脑供血及营养神经的药物及防治感染。术中视野受到限制时采用内镜辅助进行手术治疗。

1.3 观察指标 对患者行1a以上术后随访，询问患者术后恢复情况，观察有无面瘫、听力下降及脑脊液漏等。

1.4 疗效评价 根据术后恢复程度疗效评价标准如下：无效：1a内面部抽动无改善；有效：抽动程度、频率及幅度明显减轻或减少；治愈：1a内面部抽动完全消失，无复发；复发：术后面部抽动消失，但1a后又反复出现。

2 结果

2.1 疗效 349例患者治愈311例，好转18例，无效20例，总有效率94.3%。术后复发者8例，复发率2.3%，通过再次手术或其他对症治疗予以治愈或缓解。随访12～42个月。术后无死亡病例。

2.2 并发症 术后出现面神经麻痹31例（8.9%），听力下降15例（4.3%），吞咽困难7例（2%），术后脑脊液漏致颅内严重感染1例（0.29%），经治疗后治愈或者好转。

3 讨论

HFS是一种以第Ⅶ脑神经功能亢进为表现的面部肌肉运动障碍性疾病，主要表现为阵发性半侧面肌的不自主抽动，随病程进展，面肌渐渐萎缩，肌力渐渐减退，最终可导致半侧面瘫，对患者精神、心理方面造成影响，从而影响正常生活和工作。

随着微侵袭理念的逐渐普及，近年来随着内镜技术的逐渐成熟及不断普及，内镜下行MVD治疗已经广泛应用于神经外科。Hyun等［3］将62例原发性面肌痉孪患者分为神经内镜辅助下显微MVD组（A组，32例）和传统显微MVD组（B组，30例），结果表明，A组治愈率为96.9%，B组治愈率为90.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示神经内镜辅助MVD治疗HFS，可以避免遗漏责任血管，并且减少对脑干、脑神经和重要血管的的牵拉损伤，对于提高手术效果、减少术后并发症的发生率有重要意义。这与有关文献［4-5］报道的MVD治疗HFS的手术有效率为70%～98%一致。

本次研究通过对349例HFS患者行内镜辅助下小脑脑桥裂上、下支的MVD，通过充分分离责任血管，力求解除血管搏动对面、听神经的刺激和压迫，减轻面神经及听神经的牵拉，并保留面神经及责任血管的功能，结果显示经小脑脑桥裂上、下支入路，总有效率为94.3%，与申志才、Moller等的结果一致，这有利于探查责任血管的位置，从而有助于提高总有效率，减少并发症的发生率及降低复发率。很多报道［6］都把HFS减压的重点放在面、听神经根的脑桥附着段，而未重视三叉神经根一侧的面、听神经根离开脑桥处的探查与减压。尽管各家报道疗效不一，但术中对责任血管的准确判断以及对面、听神经的充分减压普遍认为是提高治愈率、减少并发症、保证术后症状缓解的关键所在。术后最常见的并发症有面瘫、听力下降及脑脊液漏等。陈拓宇等［7］对561例面肌痉孪患者应用MVD治疗，考虑MVD术后导致面瘫的原因可能为以下几点：（1）术中由于机械性牵拉，面、听神经持续处于高张力状态，时间过长而导致术后功能减退；（2）术后感染引起神经性的水肿；（3）局部血管痉孪，导致面、听神经微循环障碍；（4）疱疹病毒感染。李火平等［8］认为并发症的发生与多种因素有关：（1）多血管、多部位压迫，故常需要反复分离面、听神经及在窄间隙内置入垫片。（2）大血管压迫，需植入大量垫片于硬化明显的压迫的椎动脉内。（3）颅后窝狭小的病人。此类病人由于操作间隙狭小，分离、减压受压迫的血管都很困难。（4）静脉性血管压迫，多需双极电凝责任静脉，但会使神经热损伤的几率增加。（5）蛛网膜粘连。这是由于部分病人后组脑神经与面、听神经周围的蛛网膜粘连比较明显，增厚的蛛网膜内存在较多的穿支动脉，这些解剖异常增加了术中颅脑神经损伤的几率。故赵博熙等［9］总结手术经验，认为手术的关键有如下几点：（1）骨窗位置很重要，要充分显露横窦和乙状窦；（2）术中应锐性分离蛛网膜，充分释放脑脊液；（3）要尽力保护岩静脉，避免损伤血管引起严重并发症；（4）手术操作要轻柔，以免牵拉损伤内听动脉或面神经；（5）在责任血管减压前后均应用神经内镜进行辅助探查以减少并发症的发生。李心远等［10］回顾性分析了2003-07—2010-03采用两种方法治疗的1 860例HFS患者的临床资料。其中一组术中都对1～4区进行检查，以确保术中充分减压，另一组为对照组，结果显示两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。李心远认为确保充分减压的依据为：（1）区域证据，即面神经根的1～4区均充分暴露并全面探查；（2）血管证据，对1～4区内的所有与面神经根接触的可疑责任血管充分分离并采用聚四氟乙烯棉可靠减压；（3）电生理学证据，血管减压后AMR波完全消失。当责任血管压迫面、听神经根脑池段时，责任血管常从面神经与前庭神经之间穿过，难以完全分离责任血管，在血管与面、听神经根之间置入垫片，安全、有效，而且可以减少并发症的发生率。因此，笔者认为内镜辅助下小脑脑桥裂上、下支，可有效地将责任血管与周边神经血管分离是获得满意手术疗效的关键。

综上所述，内镜辅助下小脑脑桥裂上、下支入路，更有利于探查责任血管的位置，能提高手术疗效，减少并发症发生。随着MVD逐渐普及，操作者技能娴熟及配套器械不断改进、完善，经小脑脑桥裂上、下支入路全程减压的个体化治疗将是治疗HFS的一种安全、有效的方法。

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［10］李心远，李世亭，应婷婷.全程减压与常规微血管减压治疗面肌痉挛的对比研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（2）：118-120.