颅骨缺损时间对患者颅内血流及神经功能的影响

周厚杰 郭 强 刘宏斌 徐石峰

1）汕头大学医学院 汕头 515041 2）北京大学深圳医院神经外科 深圳 518035

去骨瓣减压术是神经外科抢救各种原因所致的急症患者的有效措施之一，是颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤等常见病术后遗留症之一。颅骨缺损修补成形术的目的不仅是为防止脑组织再次损伤，恢复颅腔生理密闭性，同时也是为达到恢复患者原有面貌、美观的要求。临床工作中，我们也观察到颅骨修补术后部分患者神经功能有改善，目前对颅骨缺损患者手术前后TCD及神经功能变化有一些报道，但关于颅骨缺损时间长短对患者血流动力学及神经功能影响的报道较少，现将我院近年来行颅骨修补术患者进行分组总结。

1 资料与方法

1．1 一般资料 颅骨缺损患者22例，男18例，女4例；年龄14～60岁，平均（32．23±12．82）岁；颅骨缺损时间3～36个月，平均（8．23±8．54）个月；致病原因：颅脑外伤15例，高血压脑出血2例，动脉瘤1例；肿瘤术后1例，动静脉畸形2例，大面积脑梗死1例。颅骨缺损部位：左侧10例，右侧12例；单纯额部4例，单纯颞部2例，额颞部6例，颞顶部2例，额颞顶部8例。最小缺损面积为5cm×5cm，最大缺损面积为12cm×12cm，平均（81．68±34．68）cm2。患者均能明确描述临床症状情况，能配合行TCD 检查及神经功能评分。术前：患者术前均行颅骨薄层CT（0．5mm 层）检查，对颅骨缺损部位进行三维成像，制作出与修复后三维成像对应的人工颅骨置人体，并按标记将钛网裁剪合适。术前仔细询问行神经功能评分及行TCD 检查，其中19例患者术前行单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）脑灌注显像检查。术后：术后2 周左右行神经功能评分及TCD 检查，对比患者神经功能及TCD变化，评价临床症状改善情况。

1．2 血流动力学检测方法 分别于颅骨缺损修补前测定每1例颅骨缺损病人的患侧及健侧的颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）及基底动脉（BA）的平均血流速度，颅骨修补术后2 周左右复测TCD。测定时病人取平卧位。其中19 例患者术后行SPECT 脑灌注显像检查。

1．3 统计学方法 采用SPSS 13．0 统计软件包建立数据库，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

22例患者顺利完成手术，均恢复良好，10例患者术后对比术前临床症状明显改善，头痛头晕基本好转，肢体功能障碍、活动异常均有明显改善，余12例患者临床症状较术前有改善，TCD检查术前8例正常，血流加快4例，血流减慢10例，术后正常12例，血流加快2例，血流减慢8例。经分组对比，发现缺损时间＜6个月（12例）与缺损时间＞6个月（10例）患者在缺损时间、术前术后TCD、术后KPS评分差异有统计学意义。19例患者术前SPECT 脑灌注显像检查均显示为缺损侧局部脑灌注异常，术后比术前均有明显改善。见表1。

表1 2组一般资料比较 （n，±s））

表1 2组一般资料比较 （n，±s））

一般资料 缺损时间＜6个月（12例）缺损时间＞6个月（10例） P值男10 8 ＞0．05女2 2年龄 33．83±13．72 34．70±12．36 ＞0．05缺损时间 4±0．953 13．3±10．79 ＜0．01缺损面积 79．92±32．04 83．80±39．28 ＞0．05术前TCD 正常 7 1 ＜0．05术前TCD 异常 5 9术后TCD 正常 11 2 ＜0．05术后TCD 异常 1 8术前KPS评分 85±7．98 76±13．50 ＞0．05术后KPS评分 95．8±6．69 86±13．50 ＜0．05

3 讨论

颅骨缺损多是抢救颅脑外伤、脑血管疾病、颅内肿瘤等急症术后遗留症之一。颅骨缺损使颅内压长期低于正常生理状态，使脑脊液及脑血管收缩对颅内压生理调节失灵，在大气压的作用下皮瓣向内移位，使颅内压与大气压达到平衡，其后果是引起脑组织向内位移，脑血管受牵拉和压迫，使颅内血流发生改变。TCD 技术是将低发射频率声波与脉冲多普勒相结合，使声波穿透颅骨较薄弱的部位，直接检测到可以反映颅内动脉血流动力学变化的多普勒信号，TCD 技术为临床与科研提供了无创性检测颅内血流动力学的方法［1］，SPECT 技术是将放射性核素显影与CT 的三维成像技术相结合，可较准确反映组织形态学局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）及生化代谢等病理生理改变，SPECT 显像是通过脑细胞摄取放射性核素量实现的，动态观察SPECT 脑灌注显像可见，随着rCBF恢复或改善，脑缺血灶消失或减少，临床症状消失或得到相应改善［2］。颅骨缺损病理状态下的颅内压为低颅压，缺损面积越大低颅压越明显，在颅骨缺损失去脑脊液及脑血管调节条件下，使脑血流速度减慢。患侧的脑血流速度减慢，缺损区域重建的微循环重度异常，导致微循环缺血、缺氧，影响脑组织与血液之间的物质交换和新陈代谢，不利于脑组织恢复［3］。但本组研究发现，颅骨缺损患者不仅表现患侧血流异常，也可导致健侧血流异常，虽然多数主要表现为血流减慢，但部分患者可表现为血流增快。目前国内外对于颅骨修补手术时机有不同的争议（术后1月、3月、半年等），邓景阳等［4］提出，3个月以内早期颅骨修补可更好地改善病人的神经功能及生活质量。唐运涛等［5］认为，去骨瓣术后周修补最有利于神经功能的恢复。患者神经功能恢复较好多伴有颅骨修补术后脑血流速度的明显改善，Stula［6］报道，颅骨修补术不仅改善同侧大脑半球的血流量，而且改善对侧大脑半球的血流量。周厚杰等［7］认为，颅骨修补术有利于患者临床症状、局部血流动力学和脑灌注的改善。本研究发现，颅骨修补术可使患者局部脑血流趋于正常，表现为血流减慢患者局部血流加快，血流加快者局部血流正常或趋于正常，局部脑灌注均有改善。同时发现颅骨缺损时间长短对患者在术前术后TCD、术后神经功能恢复有明显区别，缺损时间较短患者在脑血流改善，神经功能恢复上更好，说明只要患者一般情况良好，尽早行颅骨缺损修补，可以更好地改善患者局部血流、脑灌注和脑功能代谢，促进患者神经功能恢复，有利于患者早期康复。

［1］安桂华．TCD的临床应用价值［J］．中国医药指南，2009，7（6）45-46．

［2］李振举，鞠砚，张弘，等．SPECT 及SOD 检测在颅脑损伤患者中的应用［J］．中国临床神经外科杂志，2008，13（10）：579-583．

［3］王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1998：376-377．

［4］邓景阳，曹国彬，陆永建，等．外伤性颅骨缺损早期修补对神经功能恢复的影响［J］．广东医学，2006，5（27）：732-733．

［5］唐运涛，刘伦波，陈宏刚，等．提早修补巨大颅骨缺损的临床效果评估［J］．中华神经医学杂志，2004，2（3）：135-l36．

［6］Stula D．Intracranial pressure measurement in large skull defects［J］．Neurochirugia，1985，28：16．

［7］周厚杰，刘宏斌，郭强，等．颅骨缺损修补术患者脑经颅多普勒超声及单光子发射计算机体层摄影的分析［J］．广东医学，2011，增刊：37-38．