全身和头部亚低温治疗脑出血所致脑水肿的疗效观察

赵军苍 杨华堂 苏钰清 王献明 张 宁 王喜旺 刘晓红

河北邯郸市中心医院神经外二科 邯郸 056001

亚低温治疗是指对细胞、组织、器官等施以一定的低温控制（30～35 ℃），以减轻其损伤，起到预防和治疗疾病的作用［1］。当前研究认为，亚低温治疗在诸多疾病，特别是脑部和神经系统损伤中疗效较为明显［2］。根据实施亚低温范围的不同，临床应用的亚低温治疗分为全身亚低温和头部亚低温。本研究旨在探讨全身亚低温和头部亚低温治疗脑出血所致脑水肿的临床疗效。

1 对象与方法

1．1 研究对象

1．1．1 病例来源：选取2012-02—2013-02在本院重症监护室内接受治疗的80例自发性颅内出血患者为研究对象，随机分为全身亚低温组和头部亚低温组，每组40例，2组患者家属均签署医学伦理知情同意书。

1．1．2 纳入标准：①根据《脑血管病临床检查与诊断手册》对自发性脑出血的诊断标准，诊断明确者［3］；②由于发生颅内出血的患者在血肿体积约30mL时病死率极高［4］，本研究选取幕上出血体积在25～40mL的患者为研究对象；③年龄18～75岁者；④症状出现至入院时间间隔12h以内者；⑤愿意接受本研究治疗，依从性好者。

1．1．3 排除标准：①国际标准化比值＞1．4者；②正在接受抗凝治疗者；③外伤引起的颅内出血；④颅内肿瘤患者；⑤血管结构异常者；⑥幕下出血者；⑦症状出现至入院时间间隔超过12h者；⑧全身衰竭状态、体温过低、并发低血压或低血压休克尚未纠正者及伴严重心血管功能障碍和肾功能不全者。

1．1．4 一般资料：比较2组的性别、年龄、治疗前血肿体积、血肿周围水肿体积、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及尿8-OHdG水平结果，差异均无统计学意义（P＞0．05），详见表1。

表1 2组一般资料比较 （±s）

表1 2组一般资料比较 （±s）

组别 男／女 年龄／岁 血肿体积（mL）水肿体积（mL） GCS（分） 尿8-OHdG（ng／mg）全身亚低温组 19／21 58．2±10．45 28．3±7．26 8．7±2．45 6．69±1．28 1 5．92±2．31头部亚低温组 21／19 57．3±10．67 27．6±7．14 8．4±2．21 6．46±1．26 1 6．11±2．78

1．2 研究方法

1．2．1 基本处理：对所有患者均予以呼吸道保护，深昏迷患者予以气管插管及机械通气；尽可能减少患者的自主肌肉活动，同时静脉使用冬眠肌松剂；对患者使用脑室内导管监测颅内压（ICP），当ICP增高时（＞20mmHg超过15min），使用20%甘露醇125～250mL 或10%生理盐水100mL 进行脱水降颅压治疗；对患者予以预防感染、脱水及胞二磷胆碱、神经节苷脂钠等常规内科治疗；根据病情需要可对患者进行手术清除血肿或脑室外引流。

1．2．2 全身亚低温治疗：全身亚低温组在接受上述基本处理的情况下，加用冰毯联合冰盐水洗胃疗法。在患者出现症状3h后诱导亚低温，将目标体温控制在35 ℃（鼓膜温度），持续进行24h。采用自然复温法，在停止亚低温治疗后使患者约每4h复温1 ℃，12h后使其体温恢复至37 ℃。

1．2．3 头部亚低温治疗：头部亚低温组在接受上述基本处理的情况下，加用降温头盔（Medicool MC 2100，MAC8，Medical System，东京，日本）诱导头部亚低温。该头盔自带温度控制系统，同时绑定可感知鼓膜温度的探针。在维持头部亚低温状态24h后，停止亚低温治疗，使患者约每4h复温1 ℃，在12h后体温恢复至37 ℃。

1．2．4 亚低温治疗注意事项：亚低温治疗期间，每隔4h测量患者的电解质及血糖，必要时补液以矫正电解质平衡异常，使用120～180mg／dL胰岛素调节血糖，通过血压及中心静脉压判定体液代谢是否平衡，该期间不使用退热剂。

1．3 观察指标

1．3．1 影像学检查：在治疗前及治疗后第7、14天通过头部CT 检查评估2组患者颅内血肿体积及血肿周围水肿体积的变化，每次CT 扫描大脑10～12 个层面，每个层面7．2 mm厚。使用Siemens Leonardo V 半自动软件进行血肿体积和血肿周围水肿体积的测量。

1．3．2 格拉斯哥评分：记录2组患者在治疗前及治疗后第7、10、14天的格拉斯哥昏迷评分（GCS），以及治疗6个月后的格拉斯哥预后评分（GOS）。

1．3．3 尿8-OHdG 的水平：在亚低温治疗后第14天，早晨留取患者10mL尿液，将尿液在-40 ℃的温度下冷冻，用酶联免疫法（ELISA）检测尿液中8-OHdG 的水平。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分率表示，多个样本均数的比较采用方差分析，多个样本率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 2组血肿体积比较 2组在治疗后第14天血肿体积较治疗前及治疗后第7天均明显缩小，差异具有统计学意义（P＜0．01）；比较2组不同时间的血肿体积发现，治疗前和治疗后第7天时2组差异无统计学意义（P＞0．05），但治疗后第14天全身亚低温组与头部亚低温组相比，血肿体积缩小明显，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 2组血肿体积比较 （±s）

表2 2组血肿体积比较 （±s）

注：与头部亚低温组比较，＊P＜0．05；与治疗前、治疗后第7天比较，▲P＜0．01

组别 n 治疗前（mL） 第7天（mL） 第14天（mL）全身亚低温组 40 29．5±7．65 28．4±6．18 18．4±4．36＊▲头部亚低温组 40 28．4±7．26 27．1±9．82 20．7±5．65▲

2．2 2组血肿周围水肿体积比较 2组血肿周围水肿体积在第7天时较治疗前明显增大，但第14天时出现明显回缩（P＜0．01），但仍较治疗前增大（P＜0．01）；治疗前和治疗后第7天时2组水肿体积差异无统计学意义（P＞0．05），但治疗后第14天全身亚低温组的血肿周围水肿体积与头部亚低温组相比缩小明显，差异具有统计学意义（P＜0．01），见表3。

表3 2组血肿周围水肿体积比较 （±s）

表3 2组血肿周围水肿体积比较 （±s）

注：与头部亚低温组比较，＊＊P＜0．01；与治疗前、治疗后第7天比较，▲P＜0．01

组别 n 治疗前（mL） 第7天（mL） 第14天（mL）全身亚低温组 40 8．1±2．19 18．27±5．46 11．42±3．31＊＊▲头部亚低温组 40 8．2±2．08 19．14±5．32 15．25±6．47▲

2．3 2组格拉斯哥昏迷评分（GCS）比较 2组患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）在治疗后随着时间的推进，均呈现升高趋势，且第7、10、14天的GCS与治疗前相比，差异均具有意义（P＜0．01）；治疗前2组GCS差异无统计学意义，但治疗后第7、10、14天，全身亚低温组GCS均高于头部压低温组，差异具有统计学意义（P＜0．05），且第14天的GCS在2组间差异具有统计学意义（P＜0．01），见表4。

表4 2组格拉斯哥昏迷评分（GCS）比较 （±s）

表4 2组格拉斯哥昏迷评分（GCS）比较 （±s）

注：与头部亚低温组比较，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；与治疗前比较，▲P＜0．01

组别 n 治疗前（分） 第7天（分） 第10天（分） 第14天（分）全身亚低温组 40 6．55±1．26 8．21±1．87＊▲ 9．38±2．87＊▲ 12．88±3．17＊＊▲头部压低温组 40 6．51±1．24 7．48±1．29▲ 8．19±2．35▲ 10．42±2．48▲

2．4 2组GOS评分比较 2组随访12个月，治疗结束后6个月、12个月均予以GOS 评分比较差异有统计意义（P＜0．05），见表5。

表5 2组GOS评分比较 （±s）

表5 2组GOS评分比较 （±s）

注：与头部亚低温组比较，＊P＜0．05

组别 n 治疗后6个月GOS（分）治疗后12个月GOS（分）全身亚低温组 40 3．15±2．08＊ 3．84±2．36＊头部亚低温组40 2．21±1．54 2．87±1．75

表6 2组尿8-OHdG 水平比较 （±s）

表6 2组尿8-OHdG 水平比较 （±s）

注：与头部亚低温组比较，＊P＜0．05；与治疗前比较，▲P＜0．01

组别 n 治疗前（ng／mg）第14天（ng／mg）全身亚低温组 40 15．92±2．31 13．42±1．56＊▲头部亚低温组 40 16．11±2．78 14．52±2．13▲

2．5 2组尿8-OHdG 水平比较 2组治疗后第14天的尿8-OHdG 值较治疗前均明显降低（P＜0．01）；全身亚低温组较头部亚低温组更低，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表6。

3 讨论

脑出血是临床常见的脑血管疾病，其形成的血肿易导致脑组织受压推移从而继发脑水肿，诱发颅内高压，甚至引起脑疝和中枢神经衰竭。当前研究认为，亚低温治疗可通过改善脑部细胞能量代谢、减少自由基生成、降低兴奋性氨基酸释放等多重机制保护脑组织，减轻脑出血后的神经损伤［5-6］。

头部亚低温和全身亚低温均可独立应用于各种脑血管疾病及脑神经损伤的治疗中，但临床上开展全身亚低温-头部亚低温对比试验者较少，故本研究将全身和头部亚低温治疗进行比较，探讨其疗效差异。结果显示2组患者的血肿体积在治疗后第14天均较之前明显缩小（P＜0．01），说明此两种疗法在减轻脑部血肿方面均具疗效。比较2组患者在治疗后第14天的影像学结果，发现全身亚低温治疗较头部亚低温治疗效果更佳（P＜0．05 或P＜0．01）。宣吉浩等［7］也报道与本研究结论相近。在观察影像学结果的同时，本研究还对患者进行了格拉斯哥昏迷评分和预后评分，结果显示全身亚低温组在此两项指标上均高于头部亚低温组（P＜0．05或P＜0．01），说明在改善患者发病后的意识状态和改善预后方面，全身亚低温治疗均有优势。

本研究还通过检测尿8-OHdG 以探讨亚低温治疗在减轻DNA 氧化损伤方面的疗效。8-OHdG 是活性氧簇（ROS）引起DNA 氧化损伤时形成的一种修饰产物，其主要因为代谢过程中产生的活性氧自由基攻击DNA 的鸟嘌呤，使脱氧鸟苷氧化生成［8］。近年来，8-OHdG 已逐渐应用于监测临床疾病的氧化应激状态。在脑血管方面，刘存志等［9］检测针刺前后尿8-OHdG 的水平以观察血管性痴呆与氧化应激的相关性及针刺的抗氧化作用，结果发现针刺可有效降低尿8-OHdG 水平，改善患者认知功能。鉴于发生脑出血后脑组织易于遭受氧自由基损伤，本文将尿8-OHdG 用于评估亚低温治疗对抗DNA 氧化损伤的效果，结果发现2组在治疗后第14天尿8-OHdG 水平较治疗前均明显降低（P＜0．01），说明亚低温治疗可以有效修复DNA 氧化损伤。进一步比较发现，在治疗后第14天全身亚低温组的尿8-OHdG 的水平较头部亚低温组更低（P＜0．05），说明全身亚低温治疗能够更好地对抗体内DNA 氧化损伤，减轻神经细胞损害。

亚低温治疗作为对恒温人体的一种干预，虽然疗效显著，但也存在一定的风险，特别是实施全身亚低温治疗。故本研究在证实全身亚低温可以取得更好疗效的同时，也在预防和处理并发症等方面进行了探讨。本研究对试验患者给予呼吸道保护，维持其通畅和湿润以保证有效供氧，减少气道刺激，避免发生痉挛；应用脑室内导管监测颅内压（ICP），及时给予脱水治疗以避免颅内高压的产生；治疗期间加强对呼吸系统和泌尿系统的护理以预防感染；定时测量患者的血压、中心静脉压、电解质及血糖等，必要时给予补液、调节血糖，预防因血流动力学改变诱发的心血管并发症及因应激性反应引发的血糖紊乱。在到达以上治疗和护理的条件下，即便是全身亚低温治疗，其风险也大大降低，从而提高了实施的安全性，利于临床推广。

综上所述，亚低温治疗对脑出血所致的血肿及血肿周围水肿有较好的促吸收作用，并能对抗DNA 氧化损伤，改善患者意识状态及预后。而全身亚低温治疗较头部亚低温治疗的效果更为显著，在密切监护生命体征，预防并发症的前提下，可作为临床治疗脑出血的有效辅助方法。

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