缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块与H型高血压的相关性

李建辉 白宏英（通讯作者）

1）郑州大学第二附属医院 郑州 450014 2）河南科技大学第二附属医院 洛阳 471000

流行病学统计，缺血性脑卒中是一种严重危害人类生命和健康的常见疾病，是我国城市和农村人口的第1位致残和第1位死亡的原因［1］，且其发病趋于年轻化，给家庭、社会及国家造成严重的经济负担。近几年研究，缺血性脑卒中30%是由颈动脉疾病所引起的，其中颈部粥样硬化形成是最常见原因之一。硬化斑块的形成导致血流动力学改变形成血栓或斑块脱落形成栓塞，为缺血性脑卒中的发生提供了病理基础。高血压和同型半胱氨酸作为缺血性脑卒中的发生、发展的两个独立危险因素，两者在疾病的发生中具有协同作用，伴同型半胱氨酸升高的高血压被定义为“H 型高血压”，在中国高血压人群中的比例高达75%［2］。本文探讨缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块与H 型高血压的相关性以及缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块形成的危险因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料 连续纳入郑州大学第二附属医院神经内科2011-01-01—2012-12-31的缺血性脑卒中住院患者125 例，所有患者均符合中国脑卒中临床诊断标准［3］：急性起病，神经功能缺损症状和体征持续24h以上，排除非血管疾病，经头颅CT 和头颅MRI确诊为脑梗死。本研究得到郑州大学第二附属医院伦理委员会批准，并取得符合标准患者的知情同意。2006年美国脑卒中协会发布了对于缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南［4］，定义同型半胱氨酸＞10μmol／L 即为高同型半胱氨酸血症，本研究以10 μmol／L为高同型半胱氨酸血症的界定值进行研究。

1．2 排除标准 合并血液病或恶性肿瘤、风湿性心脏病、严重心力衰竭、严重肝肾功能衰竭、全身感染、出血性脑血管病、自身免疫性疾病、近1月来服用过干扰同型半胱氨酸代谢的药物以及不同意或不合作者。

1．3 方法 了解患者一般指标：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟饮酒史。采用彩色多普勒超声诊断系统，探头型号L12-5，探头频率5～12 MHz，对急性脑梗死患者沿颈动脉由下而上进行纵向和横向扫描，观察血管形态、内膜变化及有无粥样硬化斑块形成，据Salcuni等［5］局部增厚＞1．2 mm 定义为斑块，根据颈部血管斑块有无及性质分为斑块组和对症组。用酶联免疫法（ELISA）测定tHcy，根据测量结果、高血压史，分为H 型高血压组、高血压组、高同型半胱氨酸组、两者均正常组4个亚组。

1．4 统计学分析 应用SPSS 17．0统计软件对资料进行统计学分析，计量资料单因素分析采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 125例急性脑梗死患者，男88例（70．4%），女37例（29．6%），平均年龄（55．2±9．67）岁。斑块组80例（64%），对照组45例（36．%）；H 型高血压组45 例（36%），单纯高血压组16例（12．8%），HHcy组37例（29．6%），两者均正常组27例（21．6%）。高血压史61例，糖尿病史18例，吸烟史72例，饮酒史26例。斑块组与对照组单因素分析具体情况见表1和表2，2组年龄、高血压、H 型高血压、饮酒、LDL差异有统计学意义（P＜0．05），其他危险因素差异无统计学意义（P＞0．05）。

2组一般资料和实验室指标多因素Logistic回归分析，见表3，年龄是有序变量，为便于回归分析，年龄采用其秩作为得分，按连续变量处理，见表4。结果显示，在P＝0．05水平上，高血压、年龄、LDL是缺血性脑卒中颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素（β均大于0）。

2．2 4个亚组发生率比较 斑块组4 个亚组检出率：H 型高血压＞单纯高血压＞单纯HHcy＞两者均正常，见表5。

3 讨论

缺血性脑卒中占脑血管疾病的80%以上，病死率高、致残率高、预后差、并发症多，给患者、家庭、社会带来严重的经济负担和精神损失［6］。近几年研究发现，颈动脉的硬化程度与脑组织供血关系密切，其与缺血性脑卒中的发生、发展有密切相关性［7］。颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要危险因素，其形成是外界环境因素和多种基因调控作用的结果［8］。目前研究颈动脉粥样硬化斑块形成的因素较多，但结果不完全一致。本研究发现，与单纯高血压和高同型半胱氨酸血症相比，H 型高血压明显促使颈动脉粥样硬化斑块的形成。高血压与缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块形成有密切相关性，高同型半胱氨酸血症和高血压的联合作用更容易加重颈动脉粥样硬化斑块的形成和进展，使急性脑梗死患者神经功能缺损程度更加严重，影响预后［9］，其可能的机制如下：（1）颈动脉与其他动脉血管相比具有流速高、流量大等特点，血管壁长期受到冲击性的机械刺激，对于高血压患者，这种刺激更明显，颈动脉为适应这种机械刺激，其内膜结构、功能会发生变化，早期表现在颈动脉内膜-中层增厚，血液中的有形成分与血管壁接触机会增加，动脉内膜负荷加重，导致内皮细胞产生不可逆损伤，最终导致粥样硬化斑块的形成，随着病程的发展，高血压导致血管内皮依赖性和非血管内皮依赖性舒张功能障碍，进一步促进了动脉粥样硬化斑块的加重；（2）高同型半胱氨酸可导致血管内皮细胞分泌失调，造成血管舒张因子减少、收缩因子增加，导致外周血管阻力增加；同时促进动脉内壁脂质沉积，泡沫细胞数量增多，血管壁糖蛋白分子结构发生改变，还增加血小板对血管内皮细胞的黏附力，最终导致粥样斑块的形成。

本研究证实，缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块形成在H 型高血压组的发生率最高，由此可知，H 型高血压对颈动脉粥样硬化斑块形成的危险性大于单纯高血压和同型半胱氨酸血症。因此，临床上对缺血性脑卒中患者控制血同型半胱氨酸及高血压水平，有助于为患者的二级预防及复方风险评估提供重要依据。

表1 2组一般资料比较 （n）

表2 2组实验室指标单因素分析 （±s）

表2 2组实验室指标单因素分析 （±s）

组别 CHOL（mmol／L）TG（mmol／L）HDL（mmol／L）LDL（mmol／L）LP-α（g／L）ApoA（g／L）ApoB（g／L）tHcy（μmol／L）斑块组 4．67±0．88 1．66±0．75 1．02±0．20 3．31±0．75 24．64±16．80 1．35±0．25 0．94±0．22 22．01±11．69对照组 4．40±0．90 160±0．95 1．01±0．30 3．01±0．61 20．12±15．19 1．24±0．24 0．92±0．29 18．39±9．54 χ2／t值5．923 2．539 5．778 1．445 4．965 8．087 8．382 6．396 P 值 0．015 0．111 0．016 ＜0．001 0．026 0．004 0．034 ＜0．001

表3 2组间各项危险因素赋值

表4 2组多因素Logistic回归分析结果

表5 4个亚组发生率比较 ［n（%）］

［1］Zhao D，Liu J，Wang W，et al．Epidemiological transition of stroke in China：twenty-one-year observational study from the Sino-MONICA-Beijing Project［J］．Stroke，2008，39（6）：1 668-1 674．

［2］胡大一，徐希平．有效控制“H 型”高血压—预防卒中的新思路［J］．心血管并行进展，2011，1（1）：3-6．

［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性脑缺血脑卒中诊治指南撰写组．中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010［J］．中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153．

［4］Sacco RL，Adams R，Albers C，et al．Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association／Amercian Stroke Association Council on Stroke：co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］．Circulation，2006，113（10）：e409-e449．

［5］Salcuni M，Di Lazzaro V，Di Stasi C，et al．The role of Doppler US in the study of carotid system［J］．Rays，1995，20（4）：406-425．

［6］饶明俐．中国脑血管病防治指南［M］．北京：人民卫生出版社，2008：30．

［7］Chambless LE，Folsom A，Clegg LX，et al．Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke：the Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC）study［J］．Am J Epidemiol，2000，151（5）：478-487．

［8］李梦，陈阳美．缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块危险因素的分析［J］．中国循证医学杂志，2006，6（5）：385-389．

［9］朱淑金，郭苏晋，杨晶．H 型高血压对老年糖尿病性脑梗死预后的影响［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（5）：30-32．