320排CT颅底三维重建与颅底骨折外科方案的关系研究

纠智松 仪立志△ 陈 委 庄文燕 朱记超 刘政委 贾 军 石小峰

广东深圳市龙岗中心医院 1）神经外科 2）CT 室 深圳 518116

外伤和意外事件的发生引致的各类型颅脑损伤案例仍然很多，本课题着重研究了320排CT 颅底三维重建与颅底骨折的外科治疗间的关系。2012-07—2013-09 收治的外伤所致颅底骨折患者60例，在治疗过程中，对所有患者行颅底CT 三维重建，结合影像结果，以指导外科的临床治疗。经研究发现，颅底CT 三维重建对颅底骨折的外科治疗方案有良好临床指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取标准：（1）有明确的颅脑外伤史，有颅底骨折临床症状、体征或合并脑脊液（CSF）耳漏和（或）鼻漏；（2）排除视神经损伤患者或合并颅内血肿及其他情况需急诊手术的患者。2012-07—2013-09 收治的60 例颅底骨折患者，全部符合以上条件。男52例，女8例；年龄3～72岁，平均29．52岁。致伤原因：车祸伤21例，高处坠落伤13例，平地摔伤12例，棍棒等击打伤6例，骑自行车摔伤3例，机器夹伤2例，其他外伤所致3例。

1．2 临床症状、体征 （1）有CSF漏者49例，其中15例有熊猫眼征，13例有耳后瘀斑。CSF漏停止时间从1～46d，平均6．68d；＞30d2例，分别为37d和46d。临床症状明显65例次，包括听力下降14 例次；复视、视物模糊、视力下降15例次；眼球活动或外展受限3例次；失明1例；外周性面瘫13例次；头晕、头痛16 例次；嗅觉缺失3 例次。（2）无CSF漏者11例，其中7例耳后瘀斑1例，熊猫眼征2例，治疗过程中无明显不适症状，但后期遗有轻症头晕头痛者3例。其余4例未见耳后瘀斑或熊猫眼征，但脑神经损害症状明显，包括听力下降、复视、视物模糊、视力下降、外周性面瘫等。

1．3 影像学检查 60 例患者均采用我院东芝Aquilion-ONE320排CT 机行颅底薄层扫描，分为原始图像采集和图像后处理两个阶段。扫描定位以听眶下线为基线，以骨扫描为主，螺距1mm，层厚1mm，选择应用三维表面容积漫游、最大密度投影、表面遮盖显示、多平面重建等多种技术［1］，选择合适的阈值，进行多方位三维重建，得到三维图像。三维CT 重建与原始图像相结合，确诊骨折的类型，多角度观察骨折，观察骨折裂隙的宽度、长度及骨缺损区的大小（结果见如图1、2、3）。

图1 颅前窝骨折

图2 颅中窝骨折

图3 颅后窝骨折

1．4 外科治疗措施 所有患者入院后均按目前诊疗规范先行保守治疗，如止血、营养神经、支持治疗，有CSF漏者加用抗生素预防感染，结合耳鼻漏的具体情况，采取体位治疗、脱水或补液治疗等［2］，有脑神经损害者康复理疗治疗。CSF漏超过1个月的2例患者，按诊疗常规需行漏口修补手术［3］，但由于患方坚持不同意，未能行手术，继续保守治疗最长至46d，CSF漏才停止。

2 结果

经临床治疗，60例患者无死亡，无手术修补漏口，临床治愈39例，好转21例，治愈及好转率100%。行颅底CT 三维重建60 例，颅底骨折的直接征象为3D CT 显示骨折共54例，准确率达90%，阳性率高。11例无CSF 漏症状病例3D CT 显示9例骨折，阳性率达81．8%，为临床诊断提供客观依据。54例病例中副鼻窦窦腔、乳突蜂房积液积液32例。可见骨折的类型：线样骨折42例，粉碎性骨折6例，混合性骨折6例。骨折部位：颅前窝骨折20例，颅中窝骨折22例，颅后窝骨折3例，颅前窝并颅中窝骨折9例。所有病例采用保守治疗，47例患者1月内CSF漏停止，2 例CSF漏超过1月；所有病例出院后均有随访，随访1～20 个月，平均5．82个月。随访发现，一些遗留的症状随时间延长，大多都能消失或好转。

3 讨论

颅底骨折在颅脑损伤中较为常见，其诊断主要依靠临床表现和体征：熊猫眼征、迟发性瘀斑、脑神经损伤和CSF 漏，辅以X 线平片和CT 扫描［4］。但由于颅底解剖结构复杂，常规X 线平片显示的是颅底骨质重叠在一起的复合影像，对颅底骨折的诊断不可能提供确切信息。而常规CT 为二维图像，不易显示水平的线样骨折和粉碎性骨折，准确率较低，更无法显示解剖结构的整体情况，二者对颅底骨折的诊断不能提供确切的信息、阳性率低［5］。320 排螺旋CT 较普通CT机具有扫描速度快、精确度高等优点，每次扫描约10s，最快只需0．35s就能完成扫描，在颅底薄层扫描同时三维重建也迅速、精确，对患者也安全、可靠，适合急症外伤病人的检查，使颅底骨折的诊断更加准确、客观，从而最大程度减少漏诊及误诊［6］。

本课题组成员曾在课题的中前期，发文作过相关阐述，认为：通过颅底CT 三维重建，可提高颅底骨折影像诊断的准确性，可为临床治疗提供一些积极的干预措施，如抗感染治疗方案的选择、体位治疗、脱水或补液治疗、手术方案的选择等，以达到提高疗效、降低住院治疗时间，有良好的经济和社会效益，对临床有重要的指导意义［7］。随着目前医疗技术发展和推广，320排CT 三维重建有可能成为颅底骨折诊断新标准。通过320排螺旋CT 颅底薄层扫描及3DCT 成像技术的应用，可以直观、精确地显示颅底骨折的立体形态，为临床诊断提供客观的依据，改变以往主要靠临床表现来诊断的不足和缺陷。本组中即使11例无CSF漏的患者，临床症状及体征亦不明显，通过颅底薄层扫描及3DCT 成像，9例显示有骨折线，为临床诊断提供了客观依据，减少纠纷，对治疗方案的选择，这样的病例并发症少，可以降低其住院时间，尽早出院，创造良好的经济与社会效益。320排螺旋CT 的精确度高，还可显示副鼻窦损伤情况［8-9］，有利于临床医生抗感染治疗方案的选择。

颅底骨折患者大多经患侧卧、不堵流，抗感染、腰大池引流等保守治疗后可临床治愈。本组60例在保守治疗下绝大多数达临床治愈（39 例），效果满意。在结果分析中我们看到，颅底骨折并有CSF漏者，它出现各种症状和发生并发症的可能性极大（有65 例次），而颅前窝并颅中窝骨折9 例，CSF漏均较严重，平均达12d，而全组60例的CSF漏平均值为6．68d，说明损伤越严重、特别是有两个部位骨折的，发生CSF漏越严重、时间越长。在以后临床工作中，对这样的病例，在制定治疗方案时，我们要有充分的认识，治疗的时程较长，并发症也较其他类型多，对预后的判断做到心中有数，有利于跟患方沟通、解析病情。

按诊疗规范，若经1个月保守治疗仍有CSF漏，则需行手术修补漏口［10］。经保守治疗无效的患者，对其三维重建图像对比研究，为颅底漏口修补手术能提供准确的解剖依据，并且可以在任意轴向和角度旋转，可从上、下、前、后等选择最佳观察视角，清楚显示正常颅底孔裂和重要的骨性标志，有助于神经外科医生对颅底骨折的解剖部位有更清晰的了解［11-12］，以便术前确定硬膜漏口位置及制定修补的手术方案，提高了手术的准确性。本组患者无病例进行漏口修补手术，与本组入选病例未见骨折端明显移位、无骨缺损及硬膜缺如有关，亦提示外伤性颅底骨折、CSF 漏仅少数需行手术修补漏口的。

本组60病例中，2例CSF漏超过30d的，按诊疗规范，此时需手术修补漏口，但一方面由于患方坚持不同意，另一方面，复查颅底CT 三维重建，示骨折裂隙3mm 左右，无骨缺损，复查的图像显示骨折线附近鼻窦、乳突蜂房积液较前明显减少，病情好转，由此我们只能在充分告知患方风险的基础上，继续采取冒险的保守及预防感染治疗，最长1例到46dCSF漏才停止，2例病人均取得成功。从文中可看到，CSF漏超过1个月，结合具体情况，不需或不一定要手术的，或者说手术治疗时限是可以宽限的。但本课题缺乏大宗病例支持，同时我们也不提倡，认为既然有诊疗规范（CSF漏超过1个月），建议还是尽早手术治疗为妥。

本课题开展过程中，4例（未纳入收集病例中）需急诊开颅、同时合并严重CSF漏患者，术中找到漏口或裂缝、给予颅底修补（如图4），手术全部成功，术后效果满意，这给我们开展颅底漏口修补手术提供了很好的借鉴和经验积累。其中，1例合并严重颅前窝及眼眶粉碎骨折患者，术前因是夜间急诊及影像值班人员的缘故，未能进行颅底三维CT 重建，无术前影像资料；手术清除颅前窝底及眼眶前、后、外侧壁大量骨碎片，缺损区较大，采用肌肉、筋膜、耳脑胶等封填，封闭颅腔，手术成功，后期随访，效果良好（术后三维见图5）。我们可以预见，如术前具备3D 影像，必然为我们在手术过程中摘除骨碎片带来最直观、清晰的帮助，降低手术难度；同时，在排除可能感染的基础上，我们是否可以对颅底及眶壁进行1期塑形及修复以减少后期并发症和治疗难度，这在未来的急诊手术或工作中值得我们期待。

图4 颅底骨折开颅术后

图5 颅前窝粉碎骨折、眼眶壁部分缺失

本研究认为，单纯的颅底骨折或合并一些轻中度颅内损伤情况下（无需急诊开颅），在规范的保守治疗下，患者是相对安全的，而且绝大多数能获得满意效果。通过320排CT颅底三维重建，可提高颅底骨折影像诊断的准确性，结合影像结果，能为临床治疗提供一些积极的干预措施，如抗感染治疗方案的选择、体位治疗、手术方案的选择等，以提高疗效，并能有效判断预后，对外科治疗方案的制定有指导意义，有条件医院值得推广。

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