开放外侧裂池在重型脑外伤患者中应用效果

文礼春 陈兆哲

1）江西会昌县人民医院神经外科 会昌 342600 2）江西上饶市肿瘤医院神经外科 上饶 334000

近年来，随着交通的高度发达，车祸外伤急剧增多，出现重型脑外伤比例越来越大，病死率非常高。传统的治疗策略主要是标准大骨瓣减压，手术后脱水疗法和大剂量激素冲击疗法［1］，标准大骨瓣减压并开放外侧裂池的治疗方案可通过引流管排出血性脑脊液减少自由基对神经的损害，降低颅内压，提高脑灌注，减少甘露醇和利尿药的使用增加患者的临床疗效［2］，有助于提高患者的生存率。我院采用标准大骨瓣减压并外侧裂开放方法治疗重型脑外伤患者30例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-01—2014-04我院收治的重型脑外伤患者60例，GCS评分在6～10分，按照随机数字法随机分为2组。A 组30例，男19 例，女11 例；GCS评分6～10分；年龄25～60岁，平均（47．7±3．6）岁；交通事故20例，坠落伤6例，其他原因外伤4例。B组30例，男13例，女7例；GCS评分在6～10分；年龄21～65岁，平均（48．6±4．4）岁；交通事故21 例，坠落伤4 例，其他原因外伤5例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法 2组患者完善相关检查后，依据疾病程度与自身情况采取合适的临床治疗。A 组患者采用标准大骨瓣常规开颅，术中将中颅底尽量暴露，咬除蝶骨嵴，将患者额颞顶部存在的脑内血肿以及失活的脑组织完全清除，止血彻底、可靠，硬脑膜减张缝合，去骨瓣减压，留置硬膜下引流管持续外引流，术后连续性引流7d。

B组则用标准大骨瓣减压并开放外侧裂池治疗方案，采用标准大骨瓣常规开颅，术中将中颅底尽量暴露，咬除蝶骨嵴，以利于术中显微镜分离侧裂，将患者额颞顶部存在的脑内血肿以及失活的脑组织完全清除，止血彻底、可靠，上述手术步骤完善后，在显微镜下将侧裂池分离，达大脑中动脉层面既可，术中均见血性脑脊液流出，硬脑膜减张缝合，去骨瓣减压，留置硬膜下引流管持续外引流，术后连续性引流7d。A 组患者引流量较少，颜色暗红，每天约80mL，骨窗压力普遍偏高，需加用脱水疗法：20%甘露醇和呋塞米交替进行以达到减轻颅内压的目的；B 组患者引流量较多，每天约200 mL，颜色淡红或清亮，患者骨窗压力普遍适中，脱水疗法单纯引流控制既可，部分脑水肿明显的患者加用1／3量的甘露醇。同时使用呼吸机协助呼吸、降低冬眠温度、预防脑血管痉挛与高压氧等处理措施。比较2组患者的临床疗效。

1．3 观察指标 对2组颅内压、ADL 评分、GOS评分和电解质紊乱进行观察。GOS评分标准［3］：良好：患者术后恢复情况良好，能够恢复正常生活、工作和学习能力，CT 无异常表现；轻残：患者术后仍然存在部分精神或者神经功能障碍，但是能够自理日常生活，CT 检查结果基本正常；重残：患者术后意识独立且清楚，但是需要他人照料日常生活起居，CT检查结果较术前有所好转；植物生存：患者处于昏迷状态或者称为植物生存状态，病情在手术前后无改善甚至恶化；死亡。有效率＝良好＋轻残＋重残／总例数×100%。ADL 评分［4］：分数越高，日常生活能力越差。

1．4 统计学方法 所有数据采用SPSS 18．0 统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组颅内压改善结果比较 2组患者在治疗前颅内压（t＝9．364，P＞0．05）和治疗后3d（t＝9．364，P＞0．05）差异无统计学意义；B组治疗后6d（t＝31．763，P＜0．05）颅内压均显著低于A 组。见表1。

表1 2组颅内压改善结果比较 （mmHg）

2．2 2组6个月后ADL评分和GOS评分比较 B组ADL评分显著高于A 组（t＝22．639，P＜0．05），B组救治有效率也显著高于A 组（t＝5．963，P＜0．05）。见表2。

表2 2组6个月后ADL评分和GOS评分比较

2．3 2组电解质紊乱发生情况比较 A 组低钠（t＝4．985，P＜0．05）和低钾（t＝4．873，P＜0．05）发生率显著高于B组。见表3。

表3 2组电解质紊乱发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

重型脑外伤是近年来迅速上升的脑部疾病，病死率较高，对社会和家庭伤害较大。研究显示，术前的颅内压异常升高是重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后预后不良的重要因素［5］，能否有效降低颅内压是衡量手术效果的重要标准，标准大骨瓣减压术对治疗后3d的颅内压影响与标准大骨瓣减压术联合开放外侧裂池术式相仿，可见标准大骨瓣减压术期初减压比较彻底，但手术后脑组织水肿出现易导致患者原来的减压窗容量不够的现象［6］，在术后6d标准大骨瓣减压术颅内压高于标准大骨瓣减压术联合开放外侧裂池术式，可见单纯标准大骨瓣减压术并不能持续有效地降低颅内压，因此导致术后大剂量脱水药物的使用，水电解质紊乱，低钠、低钾所造成患者神经系统二次损伤，使病死率增高，而医源性因素引起的电解质紊乱占据了相当大的部分，可能是影响预后的又一独立性危险因素［7］。本文单纯标准大骨瓣减压术患者的电解质紊乱发生率显著升高。B 组患者引流量较多，每天约200mL，颜色淡红或者清亮，患者骨窗压力普遍适中，即使手术后脑组织水肿导致患者原来的减压窗容量不够的现象，可以增加引流量来控制颅内压，加用半量的甘露醇，使颅内压在可控范围内，不易出现水电解质紊乱，病死率降低。本文采用标准大骨瓣减压联合开放外侧裂池术式的患者病死率显著降低，结合标准大骨瓣减压联合开放外侧裂池术式可降低电解质紊乱发生率，说明开放外侧裂池确实可通过减少甘露醇引起的电解质紊乱发生降低病死率。

本文显示，B组预后明显高于A 组。使用标准大骨瓣减压并开放外侧裂池方案可获取更佳的临床治疗效果。有关专家指出，标准大骨瓣减压并开放外侧裂池方案在临床实施上具有更多的优势［8］。（1）血性脑脊液直接刺激或者血细胞直接破坏后引起5-羟色胺及内皮激素等促血管痉挛物质释放，使脑血管痉挛甚至发生脑梗死［9］，标准大骨瓣并开放外侧裂，增加了脑脊液的引流量池可以清除脑内有害物质，降低颅内压，提高灌注压，促进脑功能恢复，因此B组的术后预后要优于A 组，重残、植物生存和死亡人数均显著降低。（2）由于人类身体内的蝶骨脊能够在脑水肿时嵌顿脑组织，因此，医生对患者解剖外侧裂时采取切除措施，可以在很大的程度上缓解患者血管原性脑水肿的形成与侧裂区处血管所遭受的压迫力。（3）患者在手术治疗中，帮助开放患者外侧裂池，减低患者颅内受压力，提高患者临床疗效。医生对重型脑外伤患者开展疾病治疗措施时，对患者采取及时的确诊与治疗可及早消除患者脑部坏死的脑组织，是提升患者生存率基层。同时患者手术治疗方案的选择，应以患者实际疾病情况和生命体征为根据。

综上所述，使用标准大骨瓣减压并外侧裂池切开术治疗重型脑外伤，减少了脱水药物的使用，使得颅内压轻松可控，有利于提高患者的生存率，降低病死率，具有明显优势，值得临床推广应用。

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