儿童流行性乙型脑炎MRI及扩散加权成像早期诊断的优势

宋海乔 黄丽娜 黄咏文

河南科技大学第一附属医院 1）磁共振室 2）神经内科 洛阳 471003

流行性乙型脑炎（乙脑）是由乙脑病毒引起以侵犯神经系统为主的急性脑炎，多为10岁下儿童患病。乙脑发病具有流行季节性、地域性、周期性。随着乙脑疫苗接种推广普及和卫生条件改善，乙脑总的发病率有所下降，现多为发散发病。乙脑临床上起病急、高烧、抽搐、意识丧失，重者引起呼吸衰竭，而早期发现及时治疗可降低致残、致死率。MRI及扩散加权成像（DWI）对乙脑早期发现和诊断有明显价值。现回顾性分析27例乙脑影像学资料，结合文献现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2006-2013 年经我院治疗并进行MRI检查的27乙脑病例。年龄1．5～11岁，平均5岁；男11例，女16例。均为急性起病、病程短、发展快，以高热、脑膜刺激征、颈项强直（凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性），头痛、呕吐、惊厥为主诉。其中高热27例（100%），最高体温41℃，癫痫25 例（93%），谵 妄21 例（78%），脑膜刺激症17 例（63%），昏迷14例（52%）；四肢瘫14例（25%），单侧偏瘫5例（19%），死亡3 例（11%），预后差13例（48%）。7例抽搐后很快进入浅昏迷或谵妄，进一步发展为昏迷状态，部分患者出现呼吸衰竭。

1．2 MRI检查方法 采用GE signa 1．5T 双梯度超导磁共振成像扫描仪。横轴位T1液体衰减反转恢复序列，FSE T2WI，T2-液体衰减反转恢复序列（FLAIR）。不配和检查儿童患者应用10%水合氯醛诱导睡眠，剂量按体质量0．5mL／kg。DWI使用单次激发自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列，在X、Y、Z三个方向上施加扩散敏感梯度场，选用扩散梯度因子（b）值＝0和1 000s／mm2。将DWI的原始图像传送至计算机后处理工作站（SUN SPARC ADW 4．0），采用Functool 2软件包，绘制出ADC图。

图1、图2同一病例，发病3d，显示双侧丘脑对称性病灶，T2WI及FLAIR 呈稍高信号，左侧额叶病灶均未发现

图3、图4 示双侧丘脑、左侧额叶病灶DWI呈高信号，ADC图呈低信号（细胞毒性水肿）

2 结果

27例儿童乙脑病例中，MRI阳性25 例（病灶仅累及单部位7例，多部位18例），2例MRI表现为阴性。27例乙脑患者，好发部位及构成比见表1。在24 例累及丘脑的病例中，3例仅累及丘脑，9例累及丘脑、脑干，8例累及丘脑、大脑，4例累及丘脑、大脑、脑干。乙脑病灶T1WI呈等或低信号，T2WI及FLAIR 呈稍高或高信号。在神经系统出现症状后7d内应用DWI检查者共有20例。

表1 乙脑病变分布特点及构成比 （n）

3 讨论

流行性乙型脑炎以中枢神经系统损害为主的急性传染病，系蚊虫媒介叮咬传播嗜神经乙脑病毒，属乙组的黄病毒科，核心为单股正链RNA。乙脑是全世界最重要的病毒脑炎之一，每年可造成50 000 人感染发病。主要分布于东南亚区域，但在乙脑非流行区域亦有乙脑发病报道，与全球一体化及候鸟迁徙有关。

乙脑病毒损伤脑组织机制有两种，一种是病毒对神经组织的直接侵袭有关，致神经细胞坏死、胶质细胞增生及炎性细胞浸润；另一种系机体感染后变态反应有关，而后者被认为是主要致病机制。在乙脑疫区人群被携带乙脑病毒的蚊虫叮咬后，大多数不发病或症状轻微，呈隐形感染而获得较迟持久的免疫力，少数儿童因免疫力低而致病。文献报道，儿童、成人均可患乙脑，二者预后不同［1］。乙脑发病后呈急性脑炎症状，以持续性高热、惊厥、头痛、抽搐、意识障碍。与其他病毒性脑炎相比，乙脑以临床症状表现重、发病急、病情重，可致呼吸衰竭。不及时诊治可导致严重后遗症或危及生命，因此早期诊断及时治疗是降低致残致死的关键。血清学检查IgM 抗体阳性仍是确诊乙脑的标准，但存在假阳性和阴性。MRI因对软组织分辨率高，是诊断病毒脑炎的首选影像学诊断方法，特别是扩散加权成像在临床中应用优势文献报道也逐步增多。

乙脑在平扫T1WI多数病灶呈稍低、低信号，T2WI多数病灶呈稍高或高信号为主。本组累及丘脑几率占89%（24／27），大多数双侧丘脑对称性累及，少数为单侧，与多数文献报道最好发丘脑相仿。多数文献在报道乙脑除丘脑外其他部位顺序稍有所差异，但多认为中脑黑质、大脑皮质、基底节是乙脑比较好发位置。本组中累及大脑皮质的病灶无好发脑叶，可位于额叶、顶叶、枕叶、颞叶，但累及大脑皮质几率为22%，与文献报道接近［2］。国内龚才桂等［3］报道56 例未经病毒学、免疫学确诊病毒性脑炎，主要累及大脑半球皮层或皮层下白质，病灶多发、单发、对称或不对称，与乙脑易对称性累及丘脑、中脑黑质不同，同时乙脑累及大脑皮质病灶多伴有丘脑或脑干黑质受累。

扩散加权成像（DWI）最先应用用于急性期脑梗死诊断中，现在对神经系统其他疾病诊断中，如脑脓肿、表皮样囊肿、Creutzfeldt-Jakob脑病（CJD）鉴别中提供独特诊断信息。在类型繁多的病毒脑炎中乙脑具有一定的影像学特征，如容易累积深部灰质，丘脑、中脑黑质、基底节，依据病灶好发部位可作为诊断及鉴别诊断依据［4］。DWI对病毒性脑炎早期应用也逐步增多［5］。DWI作为唯一活体内能检测水分子扩散运动的检测方法，能敏感、及时的反映细胞内外水分子的变化。DWI扫描后经工作站后处理可形成ADC 图，可判断脑水肿的类型。本组在早期8例患者为细胞毒性水肿病灶中，DWI显示病灶范围、肉眼所观察信号强度均优于T2WI、FLAIR，其中3 例仅DWI单独显示病灶，而常规序列呈阴性，与文献报道一致；另7 例早期血管源性水肿病灶中，T2WI、FLAIR 显示效果优于DWI，提示DWI、T2WI、FLAIR早期检出病灶敏感性与脑水肿病理类型密切相关。FLAIR序列能够抑制脑脊液高信号，从而使背景减低，利于发现靠近脑表面、脑沟处病灶，同时对检出含有结合水为主的病灶有优势，在临床上对病毒性脑炎检查中应用比较广泛。但在病变早期以细胞毒性水肿病灶检出中FLAIR 序列不如DWI敏感，与文献报道一致［6］。而当病灶以细胞毒性水肿演变呈血管源性水肿时，此时FLAIR、T2WI在显示病灶能力较DWI具有优势，同时随着时间推移，病灶内结合水为主成分逐渐转变成以自由水为主软化灶，随之FLAIR 高信号也变为低信号。本组资料提示，FLAIR 利于乙脑恢复期和后遗症期观察。DWI在早期病毒脑炎出现神经系统症状数小时后就能检测到病灶。从临床症状分析，乙脑具有发病急、高热、抽搐、意识障碍等急性脑炎症状，不难与好发于丘脑、基底节的病变鉴别，如肝豆状核变性、星形细胞瘤、代谢性病变；与其他类型病毒脑炎鉴别主要为乙脑易对称性累及丘脑乙脑、中脑黑质部位，白细胞多有增高，容易与其他感染性病变鉴别。儿童乙脑主要与其他类型的病毒性脑炎相鉴别。依据乙脑好发部位、结合流行季节、临床表现，大多数能够做出提示性或明确诊断，可协助临床早期诊断及时干预，对降低致残、致死率有重要意义。

总之，儿童乙脑好发丘脑、中脑黑质且对称性受侵，影像学具有一定特征，早期DWI比T2WI、FLAIR 能更敏感检出病灶，应常规应用。

［1］黄丽娜，连立飞．成年和儿童日本脑炎患者的临床分析［J］．中国实用神经杂志，2008，11（5）：14-16．

［2］付玉川，严志汉，毛传万，等．小儿流行性乙型脑炎的MRI特征分析［J］．实用放射学杂志，2011，27（2）：259-262．

［3］龚才桂，王小宜，刘慧．病毒性脑炎MRI诊断［J］．实用放射学杂志，2006，22（7）：781-784．

［4］涂江龙，肖琴华，肖新兰，等．流行性乙型脑炎的影像学特点［J］．中国临床神经科学，2008，16（6）：618-621．

［5］黄海东．扩散加权成像在小儿病毒性脑炎早期诊断中的应用［J］．齐齐哈尔医学院，2009，30（23）：2 868-2 869．

［6］张新娟，武乐斌，王光彬．弥散加权成像在儿童病毒脑炎中的诊断价值［J］．医学影像学杂志，2008，18（5）：457-460．