老年高血压患者室性早搏对血流动力学的影响

曹文慧 聂连涛 李世锋 李中健

1）河南博爱县人民医院 博爱 454100 2）郑州大学第二附属医院 郑州 450014

高血压是一种最常见的慢性、进行性疾病，随着病程的进展，可致不同程度包括心室肥大在内的靶器官损害，是心功能不全最直接的危险因素［1］。老年人是高血压发病的高危人群，常合并多种疾病，因此，有效的控制血压成为最基础的防治措施。当合并室性早搏（室早）时，尤其是提前率不同致血流动力学改变，会进一步加重心功能不全［2］。本文以老年高血压患者为主体，了解其室性早搏发生率，并探讨起源不同部位的室早和不同室早提前率对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院和郑州大学第二附属医院2013-03—2014-07门诊和住院确诊的老年高血压患者128 例，男74例，女54例；平均年龄（70±8．5）岁。结合病史和实验室检查，伴左心室肥大者68例，除单纯高血压10例外，合并心功能不全24例，脑卒中12 例，肾功能不全8 例，糖尿病14例；不伴左心室肥大6例，除单纯高血压21例外，合并心功能不全13例，脑卒中8例，肾功能不全4例，糖尿病14例。入组患者均符合1999年WHO／ISH 高血压防治指南［3］，年龄＞60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或（和）舒张压（SBP）≥90 mmHg，排除继发性高血压、心肌梗死、心肌病、电解质紊乱所致室性早搏发生者，间位室早、成对室早、室早二联律、心房纤颤伴室性早搏者。

1．2 仪器和方法

1．2．1 心电图采集：所有患者采用深圳邦健和日本光电医用电子仪器有限公司的同步十二导联心电图机，选取波形光滑、干扰小的图形。

1．2．2 桡动脉图采集及面积计算：采用杭州高联医疗设备厂QXG-VIA 型左右心功能同步检测分析仪采集桡动脉图，采集过程中患者取仰卧位，嘱其平静呼吸，全身放松，手臂自然伸直，手心朝上，取桡动脉搏动最明显处为脉搏压力测试点，将压力换能器与此部位垂直，以胶带固定换能器，注意胶带要松紧适度，待桡动脉图平滑，出现桡动脉搏动最强点、动脉弹性回波点后冻结、定点，将患者身高、体质量、血压值等参数一并输入计算机，计算相应的面积大小［4］。

1．2．3 室性早搏定位：左室型QRS波群在I、V5、V6导联主波向下（呈rS或RS型，S波增宽），在V1、V2及III导联主波向上（呈R 或qR 型）；右室型QRS波群在V5、I导联主波向上（呈R 型），在V1、V2导联主波向上（QS或S型）［5］。

1．2．4 室早提前率：为避免自身心率固定周期的影响，将室性早搏联律间期换算为室性早搏提前率，公式如下：室早提前率＝（正常的心动周期-室早的联律间期）／正常心动周期，按照提前率不同将室早分为：提前率＞40%，20%～40%，＜20%3组。

1．3 统计学处理 采用SPSS 17．0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计数据符合正态分布且方差齐，采用完全随机设计资料的方差分析（单因素方差分析，one-way ANOVA）处理，多个样本均数间的两两比较采用最小显著差（SNK）t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）128例中室性早搏74例，发生率57．8%。（2）74例室性早搏中有左心室肥大53例，发生率71．6%，无左心室肥大21 例，发生率28．4%，差异有统计学意义（P＜0．05）。（3）同一起源部位，室早提前率增加，桡动脉图面积减小，差异有统计学意义（P＜0．05）。（4）提前率相同室早，起源左心室早搏较右心室早搏桡动脉图面积小，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 不同起源部位、不同提前率室早的桡动脉图积分面积比较 （±s）

表1 不同起源部位、不同提前率室早的桡动脉图积分面积比较 （±s）

注：室早提前率＝（正常的心动周期-室早的联律间期）／正常心动周期，即：提前率越大，联律间期越短；起源部位相同时，不同联律间期桡动脉图积分面积相比，△P＜0．05；室早提前率相同时，不同起源部位桡动脉图积分面积相比，△＃P＜0．05；正常窦性心搏时，桡动脉图积分面积：7338．36±146．53

提前率／%左室 右室n 桡动脉图积分面积 n 桡动脉图积分面积＜20 9 4866．50±236．54△ 12 5184．76±122．583△＃20～40 15 2865．00±262．17△ 18 3216．88±226．67△＃＞40 8 138．68±46．74△ 12 268．00±57．62△＃合计32 42

3 讨论

高龄是心血管疾病发生的独立危险因素，因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者，其发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，表现为收缩期高血压、血压波动大、易发生直立性低血压、晨峰高血压现象、并发症多。究其原因在于：随着高血压病程的进展，血管重构从阻力血管延伸到大血管，使血管顺应性降低，当每搏输出量作用于大中动脉时，弹性势能降低，使收缩压极度增高，而舒张压降低，因此在桡动脉脉图中只能看到典型的第一个高峰（由每搏输出量产生），缺乏第二高峰（由血管弹性势能引起）［6］。

研究显示，老年高血压患者128例中室性早搏74例，发生率57．8%；74例室性早搏中有左心室肥大53 例，发生率71．6%，无左心室肥大21例，发生率28．4%，究其原因可能是：心脏损害与高血压有密切关系，长时间高血压可致外周血管阻力增加，左心室负荷增大致心肌肥厚，心腔扩大，在此过程中心肌细胞本身发生了肥大和增殖，也有反应性间质纤维化和胶原增生，重构的心肌增加了心肌细胞之间电活动不均性，继之血供相对减少致心肌缺血性损伤以及神经体液因素使心电稳定状态恶化，从而易于电传导折返和异位兴奋灶的形成，是室性早搏发生的解剖结构和病理基础［7］。

室性早搏是指心室激动早于窦性激动提前发生，改变了正常的房室收缩顺序，使心室舒张期缩短，减少了静脉回心血量，影响心脏做功，使心脏排血量相应减少［8］。室早发生的越早，对心室快速充盈期影响越大，心排血量下降也更为明显。心脏射血时，每搏射血量约70mL，对应的桡动脉图积分面积约7338．36±146．53。本研究中，同一起源部位，室早提前率增加，桡动脉图面积减小，与正常窦性心搏时相比，下降率分别为左心室起源：33．7% VS 61．2% VS 98．2%，右心室起源：29．4% VS 56．2% VS 96．3%，因此不同提前率的室性早搏可导致心脏每搏输出量不同程度的降低（最小20．58mL，最大68．74 mL）。室早过早出现相当于无效心搏，严重影响患者心脏射血，因此临床上对于频发、联律间期短、提前率大的室早应提高警惕、高度重视、及时治疗，降低此类心律失常的发生，减少其对血液动力学的影响。

研究表明，提前率相同室早，起源左心室早搏较右心室早搏桡动脉图面积小，即对血液动力学影响较大。室早发生在左室，主要影响动脉系统的射血，因此对桡动脉图形影响较大，而室早发生在右室主要影响静脉系统的射血，对桡动脉图形影响相对较小。因此，对室早心电图定位及形态等方面研究具有临床意义。

总之，老年高血压患者不应只以降压达标为治疗终点，应了解室性早博的发生率，高度重视起源部位以及提前率对血流动力学的改善，提高生存质量。

［1］Wald DS．Blood pressure，left ventricular hypertrophy and cardiovascular disease［J］．Heart，2010，96（13）：1 081．

［2］Kannan A，Janardhanan R．Hypertension as a risk factor for heart failure［J］．Curr Hypertens Rep，2014，16（7）：447．

［3］Chalmers J．The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension［J］．Med J Aust，1999，171（9）：458-459．

［4］李中健，刑适颖，李世锋，等．室性早搏联律间期改变对桡动脉图的影响［J］．中华心血管病杂志，2007，35（4）：363-364．

［5］郭继鸿．心电图学［M］．北京：人民卫生出版社，2009：430．

［6］刘力生．中国高血压防治指南2010［J］．中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743．

［7］廖新学，王礼春，李欣．高血压基础与临床［M］．北京：人民军医出版社，2011：77．

［8］李中健．室性早搏的血流动力学影响［J］．临床心电学杂志，2005，14（1）：8．