冰刺激对脑卒中后吞咽障碍的康复疗效观察

张俊英

郑州大学附属郑州中心医院 郑州 450000

吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床症状之一，发生率为24%～50%［1］，其主要病因机制是与吞咽障碍有关的大脑皮质、皮质脑干束及脑干内神经核团损伤引起，导致咽反射迟钝甚至消失、吞咽时间延长，出现构音障碍、言语不清、饮水呛咳、吞咽困难、口角流涎等症状，若不及时正规护理及治疗，常导致吸入性肺炎、窒息及营养不良、脱水等并发症。因此，早期关注和改善脑卒中患者吞咽障碍，尽早恢复经口进食，不仅可以减少相关并发症的发生，而且可减轻患者心理障碍，保证营养供给，促进整体病情恢复。笔者通过对脑卒中后吞咽障碍患者进行常规护理及康复治疗，并在此基础上联合咽部冰刺激，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2011-08-2014-08我院神经内科住院治疗160例合并吞咽障碍的脑卒中患者为研究对象，均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑血管病诊断标准，并经头CT 或MRI确诊，排除严重肝肾功能不全、高级智能严重减退或合并其他严重疾病者，卒中类型包括脑梗死和脑出血。所有患者均意识清楚，听力理解无障碍，生命体征稳定，能配合吞咽治疗。随机分为2组，治疗组80例，男49例，女31例；年龄48～77岁，平均（63．24±12．67）岁。对照组80例，男47例，女33例；年龄51～80岁，平均（62．48±11．58）岁。2组年龄、性别、既往史、发病后入院时间、卒中类型等比较差异均无统计学意义（P＜0．005），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 吞咽障碍检查及评定：本文吞咽障碍检查及评定采用日本洼田饮水试验进行评定［2］，患者端坐，喝下30mL 温开水，观察所需时间及呛咳情况：1级（优）：能顺利1次将水咽下；2级（良）：分2次以上，能不呛咳咽下；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。

1．2．2 基础护理及康复：与患者做好沟通，帮助树立信心，取得配合，指导患者进食体位及食物选择，不能经口进食者先予以鼻饲进食，具体如下：①嘱患者进行单音字训练，以“啊”为主，＞3min／次，2～3次／d；②嘱患者做张口，尽力伸舌舔下唇、双侧口角、上唇、上腭，缩舌、闭口、空咀嚼，被动-主动旋转颈部训练［3］；③嘱患者进行屏气-呼气训练，患者平坐床或椅子，双手用力按压床及椅子，屏气数秒后，突然松手呼气，打开声门，训练软腭肌力［4］；④闭锁声门练习，患者双手压住墙壁或桌面，大声发“啊”，练习声带闭合，防治误咽。1．2．3 咽部冰刺激训练：将棉签用生理盐水浸透后放于冰箱冷冻数小时形成冰棒，患者采取坐位或平卧位，嘱其张口，用冰棒触及患者后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，并尽量大范围、快速反复触碰刺激部位［5］，左右交替，而后用另一棉签刺激咽喉部，诱发呕吐及咳嗽反射，10～15 min／d，2～3次／d。

1．3 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者吞咽障碍均有所改善，治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组临床疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

肺部感染是脑卒中患者后期主要死亡原因，而肺部感染多由于卒中后吞咽困难及其所导致的营养不良、免疫力低下、误吸等因素引起，因此，早期改善和恢复脑卒中患者的吞咽功能对减少相关并发症发生及促进整体病情恢复起非常重要作用。人体正常吞咽指食物从口腔进入胃内，是一个复杂而紧密协调的过程，可分为口腔期、咽喉期和食管期，参与口腔期的肌肉包括口轮匝肌和咬肌，参与咽喉期的肌肉主要有舌肌、咽喉肌等，脑卒中后吞咽障碍主要由于这两期肌肉运动障碍或失调［6］，而支配这些肌肉的神经主要有面神经、三叉神经、舌下神经及颈髓1～4节段，当脑卒中累及上述神经时即出现咽反射迟钝、时间延迟，从而导致吞咽障碍。因此，吞咽障碍的康复训练也主要从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，此康复训练又称基础训练，安全性好，适用于各种度吞咽障碍患者，主要具体方法包括发音训练、口唇闭锁声门训练，舌肌运动训练等。

咽部冰激主要针对脑卒中后吞咽反射迟钝或消失患者，可有效提高软腭及咽部敏感性，使感觉传入增加，兴奋传导通路神经元，促进神经元轴突再生，树突侧支长芽及突触阈值改变［7］，提高吞咽反射区域对食物的敏感性。同时，冰刺激还激活处于储备或休眠状态的神经功能，调节神经兴奋性及吞咽肌肉的协调性，重造神经功能网络［8］。另外，舌体味觉及感觉由面神经、三叉神经、舌咽神经共同支配，冰盐水还可刺激舌体味觉及浅感觉，增加咽部反射区敏感性，触发吞咽动作发生，促进吞咽反射弧恢复，防止咽部肌肉废用性功能丧失，从而减轻吞咽障碍症状。本文在常规护理及康复训练基础上联合咽部冰刺激，更好改善了脑卒中患者的吞咽障碍，且操作简单，无不良反应，可广泛推广。

［1］杨蓉，周东．神经内科护理手册［M］．北京：科学出版社，2011：283．

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［3］巩尊科，陈伟，孙洁，等．神经肌肉电刺激并吞咽训练对急性脑卒中患者吞咽障碍的影响［J］．中华物理学及康复杂志，2010，32（10）：782-783．

［4］李莉．个性化护理干预对老年脑卒中后吞咽功能的影响［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（12）：122-123．

［5］张启东，王晓青，耿永梅．脑卒中吞咽功能障碍的康复治疗［J］．中国康复，2011，26（2）：16．

［6］杜燕，李浩，陈雪梅．吞咽治疗仪治疗脑卒中后吞咽困难的疗效观察［J］．临床合理用药，2011，4（5B）：29-30．

［7］南等昆．康复医学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2004：11-12．

［8］卢彩霞，陈淑萍．不同冰刺激治疗方案对脑卒中后吞咽困难的影响［J］．中国现代护理杂志，2014，20（4）：376-378．