不同类型儿童注意缺陷多动障碍临床特点分析

陈　艳，陆海萍，巫　瑛，张郦君，史晓燕

(苏州大学附属儿童医院儿童保健科，江苏 苏州 215025)



不同类型儿童注意缺陷多动障碍临床特点分析

陈艳，陆海萍，巫瑛，张郦君，史晓燕

(苏州大学附属儿童医院儿童保健科，江苏 苏州 215025)

[摘要]目的研究不同类型注意缺陷多动障碍(ADHD)的临床特点以及共患病和功能损害的发生状况。方法将2013年1月至2014年7月期间在苏州大学附属儿童医院儿童保健科门诊确诊的1 534例ADHD患儿作为研究对象，分为注意缺陷型(ADHD-I)组、多动-冲动型(ADHD-HI)组和混合型(ADHD-C)组，由父母填写Vanderbilt ADHD父母评定量表，专科医师评估，并收集患儿的一般情况，对各类型ADHD患儿一般情况以及共患病和功能损害进行比较。结果1 534例ADHD患儿男女比例为5.3:1。ADHD-I组女童的比例相对较另两个组为高(ADHD-I组与ADHD-HI组相比：χ2=6.00；ADHD-I组与ADHD-C组相比：χ2=16.21；均P<0.05)。ADHD-I组年龄为8.68±1.36岁，ADHD-HI组年龄为8.12±1.19岁，ADHD-C组年龄为8.35±1.25岁，3组之间年龄存在显著性差异(F=17.58，P<0.05)。共患病的发生率ADHD-I组为37.6%，ADHD-HI组为45.4%，ADHD-C组为56.2%，3组间差异有统计学意义(χ2=47.27，P<0.05)，ADHD-C组最高。3组功能损害的发生率差异有统计学意义(χ2=47.86，P<0.05)，ADHD-HI组最低。结论ADHD以男孩为多，ADHD-C型共患病略高，ADHD-HI型功能损害较低。

[关键词]注意缺陷多动障碍；儿童；共患病；功能损害

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又称儿童多动症,是以注意力分散或不能维持注意、活动过度和冲动性等为主要特征的一种儿童常见心理行为性疾病。在儿童的多种异常行为中，该病患病率较高,美国报道4～17岁儿童中患病率为7.8%～9.5%[1]，国内儿童ADHD患病率为4.6%～11.5%[2-4]，是儿童时期常见的慢性疾病之一，严重影响患儿的学习和社会功能，对家庭也有很大的影响。该病部分患者的症状可从童年持续到成年期[5]，如果不及时采取干预措施，对患者本人及社会都可造成较大危害。根据美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ)将ADHD分为注意缺陷型(ADHD-I)、多动-冲动型(ADHD-HI)和混合型(ADHD-C)。Vanderbilt ADHD父母评定量表(Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale，VADPRS)可用于ADHD症状收集，协助诊断。量表由家长评分，分为行为和表现两部分。行为部分包括用于评估注意缺陷和多动冲动程度，来源于DSM-Ⅳ诊断标准的18条症状，以及筛查对立违抗障碍、品行障碍和筛查焦虑/抑郁的29条项目。每个项目均按无(0)、偶尔(1)、经常(2)、总是(3)进行评分。表现部分包括8各项目，分别用于评估学习功能、人际交往以及家庭功能。每个项目按优秀(1)、中上(2)、中等(3)、有点差(4)以及很差(5)进行评分。本研究对符合ADHD诊断标准的不同亚型患儿的性别特征，共患病以及功能损害等情况进行比较，探讨ADHD的临床特点。

1对象和方法

1.1研究对象

2013年1月至2014年7月期间在苏州大学附属儿童医院儿童保健科门诊就诊的1 534例符合DSM-Ⅳ中ADHD最佳诊断标准的患儿，并排除神经系统器质性疾病、广泛性发育障碍、智力发育迟滞、精神分裂症或其他原发性精神障碍性疾病(如品行、情绪障碍、焦虑或分离障碍)导致的多动或注意缺陷。

1.2研究工具

Vanderbilt ADHD父母评定量表进行共患病和功能损害的评估[6]。收集患儿的一般情况，包括姓名、性别、年龄等。同时专科医师按照DSM-Ⅳ诊断标准对患儿以及家长进行访谈，对患儿进行诊断和分型，及共患病评估。

1.3评估方法

①专科医师按DSM-Ⅳ中ADHD诊断标准进行评估[7]，18条症状中，当注意缺陷症状项目数≥6项，则认为存在注意缺陷；当多动冲动症状项目数≥6项，则认为存在多动冲动。诊断同时满足7岁前发病、症状须在2个或2个以上场合出现，并在社交、学业或职业功能方面有临床缺陷的证据，排除广泛性发育障碍、精神发育迟滞、精神分裂症或其他精神障碍性疾病。根据结果分为注意缺陷型(ADHD-I)、多动冲动型(ADHD-HI)和混合型(ADHD-C)；②家长填写Vanderbilt父母评定量表；③按照Vanderbilt父母评定量表的结果由专科医师进行共患病筛查和功能损害评估。当对立违抗障碍的项目有4条评分在2以上、则可能存在对立违抗障碍；当品行障碍的项目有3条评分在2以上，则可能存在品行障碍；当焦虑/抑郁的项目有3条评分在2以上，则可能存在情绪障碍；然后由专科医师再进行评估3项有1项或1项以上阳性则认为存在共患病。表现分量表中8条有1条及1条以上评分≥4分，则认为存在功能损害。

1.4统计学方法

用SPSS 18.0软件建立数据库并进行统计学分析，使用χ2检验、t检验、方差分析及相关分析，以P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1不同类型注意缺陷多动障碍儿童的比例及性别分布情况

1 534名ADHD患儿中ADHD-I型836例(54.5%)，ADHD-HI型130例(8.5%)，ADHD-C型568例(37.0%)。性别分布为男1 289例，女245例，男：女为5.3：1，ADHD-I型男女比为4.1：1，ADHD-HI型为8.3：1，ADHD-C型为7.6：1。3组间性别差异具有统计学意义(χ2=19.47，P<0.05)，ADHD-I组女童相对比例较高，见表1。

2.2不同类型注意缺陷多动障碍儿童年龄分布情况

1 534名ADHD患儿平均年龄为8.5±1.7岁，年龄区间为6岁9个月到12岁3个月，其中ADHD-I组平均年龄为8.68±1.36岁，ADHD-HI组平均年龄为8.12±1.19岁，ADHD-C组平均年龄为8.35±1.25岁，经单因素方差分析3组之间年龄存在显著性差异(F=17.58，P<0.05)，ADHD-I型年龄偏大。

2.3不同类型注意缺陷多动障碍儿童共患病及功能损害情况分析

1 534例ADHD儿童中，692例存在共患病，其中ADHD-I组314例(37.56%)，ADHD-HI组59例，ADHD-C组319例。共患病发生率从低到高依次为ADHD-I(37.6%)，ADHD-HI(45.4%)，ADHD-C(56.2%)，3组间差异有统计学意义(χ2=47.27，P<0.05)。不同亚型ADHD之间具体共患病情况，对立违抗发生率从低到高依次为ADHD-I，ADHD-HI，ADHD-C，差异具有统计学意义(χ2=60.70，P<0.05)；品行障碍的发生率3组间差异有统计学意义(χ2=34.98，P<0.05)，ADHD-I组最低；焦虑/抑郁的发生率3组之间无显著差异(χ2=1.69，P>0.05)。3组功能损害的发生率差异有统计学意义(χ2=47.86，P<0.05)，ADHD-HI组最低，见表2。

表1不同类型ADHD儿童性别构成比[n(%)]

Table 1 Gender constituent ratio of children with different subtypes of ADHD [n(%)]

2.4核心症状与共患病进行相关分析

注意缺陷和多动冲动阳性症状条目数与对立违抗和品行障碍条目数存在弱相关性，注意缺陷与对立违抗和品行障碍存在相关性(rs分别为0.119、0.105，均P<0.01)，多动冲动与对立违抗和品行障碍存在相关性(rs分别为0.305、0.262，均P<0.01)；焦虑/抑郁与注意缺陷和多动冲动仅有极微弱的相关性(rs分别为0.086、0.003，均P<0.01)。

表2ADHD儿童共患病及功能损害发生情况[n(%)]

Table 2Comparison of comorbidity and functional impairment of children with different subtypes of ADHD[n(%)]

3讨论

ADHD是一种异质性疾病，缺乏明确的诊断及鉴别诊断的病因学或病理学的改变，诊断主要依靠临床表现以及家长或监护人的描述进行诊断和评估，受到很多因素的影响。本研究通过运用家长填写Vanderbilt父母评定量表以及专科医师的评估，并参考DSM-Ⅳ诊断标准进行诊断和分型，对ADHD儿童的性别、年龄特点等一般情况以及共患病和功能损害等进行分析。

3.1不同类型注意缺陷多动障碍的占比及性别分布特点

DSM-Ⅳ将ADHD分为3个临床类型，本研究发现ADHD 3个类型分布为：ADHD-I 54.5%，ADHD-HI 8.5%，ADHD-C 37.0%，与既往研究结果大致相同[8]。本研究中男女比例为5.3：1，各类型均为男多与女，3个亚型中ADHD-I型男女比为

4.1：1，ADHD-HI型为8.3：1，ADHD-C型为7.6：1，ADHD-I型女孩的比例相比另外两个类型为高，可能与女孩性格相对文静，在表现上以注意力缺陷更为明显。

3.2不同类型注意缺陷多动障碍的年龄分布特点

本研究中，3个临床类型ADHD中，ADHD-HI型和ADHD-C型就诊年龄偏小，而ADHD-I型就诊年龄偏大。ADHD亚型的就诊年龄的差异是由各类型的临床特点所决定：因为多动、冲动症状在年龄较小是表现突出，而随着年龄的增长，一般来说多动症状会逐渐消失；另外ADHD-I型患儿临床表现多为内向性行为，不易为家长、老师所发现，而且随着患儿的年龄增长，学业压力增加，对注意力的要求也相应增加，学业方面出现问题时才就诊，因此就诊年龄可能就会偏大。

3.3不同类型注意缺陷多动障碍共患病及功能损害特点

本研究中，ADHD共患病检出率以对立违抗为主，品行障碍及焦虑/抑郁发生率较低，其中对立违抗的发生率与国内外研究类似，但品行障碍及焦虑/抑郁的发生率明显低于肖朝华等[8]的研究。不同类型的ADHD中ADHD-C的共患病最高，尤其是对立违抗的发生率最高，ADHD-I的共患病最低，其中对立违抗和品行障碍的发生率明显低于其他两个类型，提示ADHD-C和ADHD-HI患儿行为问题较多。功能损害方面包括了对学习功能、人际交往和家庭功能的影响[9]，ADHD-I和ADHD-C两个亚型的功能损害率明显高于ADHD-HI型，与Todd等(2002年)的研究相似。ADHD-HI型功能损害率低，可能与3种类型就诊的年龄有关，该型就诊的年龄偏小，功能损害还不明显；也可能与样本量大小、诊断标准、共患病的排除标准、文化背景以及所使用的测评工具等原因有关，尚需进一步研究。

3.4注意缺陷多动障碍核心症状与共患病的相关特点

本研究通过相关分析发现，ADHD核心症状与共患病之间存在相关性，注意缺陷和多动冲动的程度越严重对立违抗和品行障碍的发生率越高，尤其是多动冲动的程度对共患病的影响更明显。这可能是多动冲动的症状外化，更容易引起家长和老师的批评和惩罚，因此更容易出现对立违抗和品行问题。

综上所述，本研究显示，ADHD 3个类型在性别、起病年龄、共患病以及功能损害等方面均有一定程度的差异。ADHD-I患儿的学习问题、人际交往问题及家庭问题较明显，ADHD-C和ADHD-HI患儿对立违抗和品行障碍的共患病发生率较高。因此准确区分ADHD的不同类型，把握其临床特点，有助于制定不同的治疗方案、判断预后以及疗效的评估。ADHD-I就诊年龄偏大，功能损害较多，可能与注意缺陷型患儿表现比较隐匿，一般出现功能损害后才就诊，因此对一些注意缺陷型患儿如何做到早发现早治疗，减少功能损害的发生，有待进一步研究。

[参考文献]

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[3]韩丽彤,韩静艳,黄国英，等.辽宁省辽阳市儿童青少年注意缺陷多动障碍流行病学调查及各种因素关联性研究[J].中国民康医学,2011,23(7):883-887.

[4]周克英,高美好,杨春何,等.深圳市小学儿童注意力缺陷多动障碍流行病学调查[J].中国当代儿科杂志,2012,14(9):689-692.

[5]Loyd A, Hodgkins P, Dewilde S,etal. Methylphenidate delivery mechanisms for the treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder：heterogeneity in parent preferences[J]. Int J Technol Assess Health Care,2011,27(3):215-223.

[6]Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,Steering Committee on Quality Improvement and Management,Wolraich M,etal.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents[J].Pediatrics,2011,128(5):1007-1022.

[7]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders:DSM-IV-TR[M].4th ed.Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

[8]肖朝华,王庆红,罗甜甜,等.儿童注意缺陷多动障碍共患病及功能损害研究[J].中国当代儿科杂志,2013,15(9):728-732.

[9]Jiang J, Kanthaswamy S, Capitanio J P.Degree of Chinese ancestry affects behavioral characteristics of infant rhesus macaques (Macaca mulatta)[J].J Med Primatol,2013,42(1):20-27.

[专业责任编辑：史晓薇]

Clinical characteristics of different subtypes of attention deficit hyperactivity disorders in children

CHEN Yan, LU Hai-ping, WU Ying, ZHANG Li-jun, SHI Xiao-yan

(Department of Child Health Care, Children’s Hospital of Soochow University, Jiangsu Suzhou 215025, China)

[Key words]attention deficit hyperactivity disorder (ADHD); children; comorbidity; functional impairment

[Abstract]Objective To investigate the characteristics, comorbidity and functional impairment of different subtypes of attention deficit hyperactivity disorders (ADHD). Methods From January 2013 to July 2014 totally 1 534 children were diagnosed with ADHD in department of child health care in Children’s Hospital of Soochow University. They were included in this study and divided into ADHD-I group, ADHD-HI group and ADHD-C group. All the children’s guardians were asked to complete Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale (VADPRS) questionnaires of ADHD which evaluated by physicians, and gender and age data of these children were also collected. Then children with different subtypes of ADHD were compared in terms of general information, comorbidity and functional impairments. Results The ratio of boy to girls in ADHD children was 5.3:1. The percentage of girls in ADHD-I group was higher than that in the other two groups (χ2value was 6.00 and 16.21, respectively, bothP<0.05). The average age was 8.68±1.36 in ADHD-I group, 8.12±1.19 in ADHD-HI group and 8.35±1.25 in ADHD-C group, respectively, and there was significant difference among three groups (F=17.58,P<0.05). The incidence of comorbidity was 37.6%, 45.4% and 56.2% in ADHD-I group, ADHD-HI group and ADHD-C group, respectively, and the difference was statistically significant (χ2=47.27,P<0.05). There was significant difference in incidence of functional impairment among three groups (χ2=47.86,P<0.05), and the incidence in ADHD-HI group was lowest. Conclusion There is a higher prevalence of ADHD in boys. The prevalence of comorbidity in children with ADHD-C is relatively high, while the functional impairment is lower in the children with ADHD-HI.

[收稿日期]2016-01-12

[作者简介]陈艳(1972-)，女，副主任医师，硕士，主要从事儿童生长发育研究。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.003

[中图分类号]R749.94

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)05-0558-02