足月小于胎龄儿75例神经行为发育分析

王昌燕，霍小慧，韩　莉，裴怀腾

(西安西电集团医院新生儿科，陕西 西安 710077)



足月小于胎龄儿75例神经行为发育分析

王昌燕，霍小慧，韩莉，裴怀腾

(西安西电集团医院新生儿科，陕西 西安 710077)

[摘要]目的探讨足月小于胎龄儿神经行为发育特点。方法选择西安西电集团医院2014年3月至2015年10月收治的足月小于胎龄儿75例作为研究对象，对其进行新生儿神经行为测定(NBNA)评分、振幅整合脑电图监测，并将研究对象按出生体重百分位数分为3组：Ⅰ组为小于同胎龄儿正常出生体重第10百分位(28例)；Ⅱ组为小于同胎龄儿正常出生体重第5百分位(25例)；Ⅲ组为小于同胎龄儿正常出生体重第3百分位(22例)，对各组神经行为发育相关指标进行比较分析。结果①NBNA评分：75例患儿NBNA评分总分均低于36分，最高35分，最低27分，且3组间存在显著性差异(F=3.45，P<0.05)；②振幅整合脑电图(aEEG)监测：3组上下边界平均电压水平、窄带宽度、振幅异常率、异常aEEG率、成熟睡眠-觉醒周期(SWC)率均存在显著性差异(F值分别为5.25、4.85、5.17，χ2值分别为9.12、9.12、11.23，均P<0.05)，但均未记录到爆发抑制及重度异常者。结论足月小于胎龄儿常存在神经行为发育不成熟，且体重百分位数越低者成熟度越差。

[关键词]小于胎龄；足月新生儿；振幅整合脑电图；新生儿神经行为测定；评分

随着现代围产医学的发展和危重新生儿救治技术的不断提高，小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿发生率和存活率明显增高。研究证实SGA儿各器官细胞数正常或轻度减少，常表现为细胞体积缩小，可伴有多种围产期并发症，严重影响预后，其中相当一部分婴儿不能进入正常生长发育轨道，其智力及体格发育明显落后于足月适于胎龄(appropriatel for gestational age，AGA)儿，甚至早产AGA儿，儿童期出现学习困难、语言障碍和中度神经及行为缺陷的比例也较AGA儿童显著增加，脑瘫发生率比AGA儿高，足月SGA儿听力丧失的发生率甚至高于早产儿[1]。因此，早期发现SGA儿神经行为异常并给予早期干预是改善预后的重要措施，本研究对75例足月SGA儿的神经行为发育特点进行分析，以期为临床干预提供依据。

1对象和方法

1.1对象

选择西安西电集团医院2014年3月至2015年10月收治的足月SGA患儿作为研究对象。纳入标准：①胎龄37～42周，SGA诊断标准：出生体重在同胎龄儿平均出生体重第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差[2]；②无产时窒息，无呼吸及循环系统严重并发症；③生后12小时内入科，住院时间超过3天；④无先天畸形、遗传代谢性疾病及染色体异常。根据入选标准共有75例SGA儿纳入研究，均得到家长的知情同意；其中男婴40例，女婴35例；平均胎龄(38.2±1.3)周；平均出生体重(2 587±207)g。按出生体重低于同胎龄儿平均出生体重的百分位数将研究对象分为3组：Ⅰ组为小于同胎龄儿正常出生体重第10百分位，28例；Ⅱ组为小于同胎龄儿正常出生体重第5百分位，25例；Ⅲ组为小于同胎龄儿正常出生体重第3百分位，22例。

1.2方法

所有检测及评估分析、判断均采用盲法。

1.2.1新生儿神经行为测定评分及判读

研究对象均于生后48小时内由同一位经过专业培训的人员对患儿进行新生儿神经行为测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)评分，包括行为能力6项、被动肌张力4项、主动肌张力4项、原始反射3项、一般估计3项，满分为40分，NBNA总分≤35分记为异常。

1.2.2振幅整合脑电图的描记和判断标准

1.2.2.1描记 电极的安置：清洁局部头皮后去酯，涂抹导电膏，安置电极并固定。按照国际所采用10～20标准电极安放系统，选择P3～P4导联作为信号采集点。具体为双顶骨电极两点间距离7.5cm，两点连线中点在头顶中央向后5cm左右，参考电极放置在头顶中央向前约2.5cm额中线上。脑电信号显示为振幅形式的波谱带，速度为每小时6cm，单位微伏(microvolt，μV)[3]。每次描记3～5小时。每例入选患儿均在生后24小时内完成描记。记录振幅整合脑电图(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)期间未使用镇静剂。

1.2.2.2波形分析与评判 由同一名经过专业培训的人员对所有的aEEG检测资料进行电压的测量，并对振幅的周期性、连续性进行评估[4]。①下边界值和上边界值：测量aEEG轨迹窄带的上、下边界值；②连续性：分为不连续电压和连续电压；连续电压：aEEG下边界(最小振幅)大部分在7～10μV之间，部分可低至5μV，上边界(最大振幅)大部分在10～25μV之间，部分可至50μV；不连续电压：aEEG下边界可变，但主要低于5μV，上边界大于10μV；③睡眠-觉醒周期(sleep-wake cycling，SWC)：无SWC：aEEG背景活动无正弦样变化；有SWC：包括不成熟的SWC(下边界有一些周期性的变化，但无正弦样变化)和成熟SWC(不连续背景活动之间有明显可识别的正弦样变化、周期持续时间≥20分钟)。

依aEEG分类标准分为：①振幅正常：波谱带上边界>10μV，下边界>5μV；②振幅轻度异常：波谱带上边界>10μV，下边界≤5μV；③重度异常：波谱带上边界<10μV，下边界<5μV。3种形式aEEG均可伴有癫痫样活动，表现为振幅突然抬高伴波谱带变窄，随后出现短暂抑制。根据aEEG背景活动及有无癫痫样活动，将aEEG结果分为3种：振幅正常为正常aEEG，振幅轻度异常及振幅正常伴癫痫样活动为轻度异常aEEG，振幅轻度异常伴癫痫样活动、振幅重度异常伴或不伴癫痫样活动者均为重度异常aEEG。

1.3统计学方法

2结果

2.1新生儿神经行为测定评分情况

75例患儿的NBNA评分总分均为异常，最高35分，最低27分；其中Ⅰ组为31～35分，Ⅱ组为30～33分，Ⅲ组为27～31分；3组间的NBNA总分、行为能力、主动肌张力、一般估计指标进行比较差异均存在统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2振幅整合脑电图监测情况

各组上下边界平均电压水平、窄带宽度、振幅异常率、异常aEEG率、成熟SWC率比较均存在显著差异(均P<0.05)，但均未记录到爆发抑制及重度异常者。Ⅰ组下边界平均电压7.3μV，上边界平均电压28.2μV，窄带带宽平均约22.9μV，背景波14.2%不连续，均可见周期性改变，仅35.7%出现成熟睡眠觉醒周期，aEEG正常24例；Ⅱ组下边界平均电压5.2μV，上边界平均电压29.8μV，窄带带宽平均约24.8μV，背景波32.0%不连续，仅12.0%出现成熟睡眠觉醒周期，aEEG正常17例，轻度异常8例；Ⅲ组下边界平均电压3.9μV，上边界平均电压31.7μV，窄带带宽平均约26.2μV，背景波50.0%不连续，均无成熟睡眠觉醒周期，aEEG正常11例，轻度异常11例，见表2。

3讨论

3.1新生儿神经行为测定评分与神经行为发育

SGA发病原因与发病机制尚不清楚，但SGA患儿可遗留多种神经行为问题已为众多研究证实。深入了解SGA患儿神经行为发育是早期干预、改善预后的重要措施。人们对新生儿行为能力的研究是近30年来儿科领域内的进展之一，新生儿行为能力全面反映了新生儿神经系统的发育水平和功能状态。近年来我国广泛采用的NBNA评分为检测足月新生儿轻微脑损伤的一种较为方便、有效的方法，可早期发现新生儿脑功能发育异常状况。该评分较为客观，且全面可靠，是临床上一种十分常用的判断新生儿神经系统功能及预后的敏感指标，NBNA评分越低，则神经系统发育预后越差[5]。本研究中75例SGA患儿生后48小时内NBNA评分总分均≤35分，无论行为能力、主动肌张力还是一般估计均较低，说明患儿大脑皮质功能障碍或中枢神经系统发育不成熟，提示患儿神经、行为发育在宫内受到一定程度的干扰，且行为能力、主动肌张力和一般估计3组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，体重百分位数越低者得分越低，说明其发育越不成熟；但3组间被动肌张力及原始反射的评分无明显差异(均P>0.05)，可能与样本量较少有关。

3.2振幅整合脑电图与神经行为发育

aEEG即脑功能监测，是简单化的单频道脑电监测，具有简便、床旁连续监测、容易识别等优点，可更方便、直观地对脑功能进行连续的监测，这是颅脑超声及磁共振成像检查所不能替代的方法[6]。aEEG对神经系统损伤预后有很高的预测价值，可以用来评价新生儿脑的成熟度。因此，应用aEEG进行床边持续脑功能监测已成为国内外许多新生儿重症监护单元日常监护的一部分内容[7-8]。

SWC是aEEG研究的焦点，早在1981年，国外学者就提出睡眠-觉醒周期是判断早产儿脑发育成熟的最佳指标，周期的出现和稳定，提示脑的高级中枢神经系统整合水平发育成熟。对正常足月儿的aEEG研究发现：所有正常足月新生儿aEEG的波形均为连续背景波形，且背景活动不受性别、胎龄、日龄、分娩方式以及母亲妊娠期并发症的影响，90.5%的足月正常新生儿生后1日龄出现SWC，2和3日龄所有新生儿均出现SWC，平均周期时程约为70分钟。有学者曾经总结了不同胎龄aEEG图形的最小和最大振幅值，显示随着胎龄增加，aEEG的下界电压逐渐升高，而上界电压逐渐降低，带宽逐渐变窄。在半定量分析早产儿脑成熟度的研究中也发现，图形宽度与脑成熟度相关；带宽同时反映了图形电压的跨度和aEEG抑制的程度[9-10]。

本研究从患儿aEEG上下边界振幅、窄带宽度、异常振幅、异常aEEG、成熟SWC方面进行研究，发现所有研究对象aEEG窄带上边界振幅均高于文献描述正常 足月新生儿上边界(平均25μV)，下边界均低于文献描述正常足月新生儿下边界(平均12.5μV)[4]，共有23例(30.7%)出现异常，仅有13例(17.3%)出现成熟SWC，说明小于胎龄儿脑发育成熟度较正常足月新生儿差，且体重百分位数越低者aEEG上边界电压越高，下边界电压越低，窄带越宽，振幅异常发生率越高，异常aEEG发生率越高，同时成熟SWC发生率越低，3组间各指标差异均具有统计学意义(均P<0.05)，说明体重百分位数越低者脑发育越不成熟。

本研究说明足月小于胎龄儿常存在神经行为发育不成熟，且体重百分位数越低者成熟度越差，但因本研究样本量较小，且未对研究对象进行追踪随访，故无患儿预后信息，为研究不足之处。

[参考文献]

[1]祝捷,马军.小于胎龄儿的研究现况[J].中国新生儿科杂志,2012,27(1):68-70.

[2]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2010:71.

[3]Jellema R K, Lema Passos V, Ophelders D R,etal.Systemic G-CSF attenuates cerebral inflammation and hypomyelination but does not reduce seizure burden in preterm sheep exposed to global hypoxia-ischemia[J].Exp Neurol,2013,250(3):293-303.

[4]张欣,王颖,郭在晨.振幅整合脑电图检查在早产儿脑成熟度评价中的应用[J].中国小儿急救医学,2011,18(5):416-418.

[5]Foreman S W, Thorngate L, Burr R L,etal.electrode challenges in amplitude integrated electroencephalography(aEEG):research application of a novel noninvasive measure of brain function in pretem infants[J].Biol Res Nurs,2011,13(3):251-259．

[6]杨杰,杨浩明.振幅整合脑电图在新生儿病房中分应用[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(14):1048-1050．

[7]Brankica V, Svjetlana M D.The prognostic value of amplitude integrated electroencephalography in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Vojnosanitetski Pregled,2012,69(6):492-499.

[8]孙国玉,候新琳,周丛乐,等.早产儿生后早期振幅整合脑电图特点及其影响因素[J].中华围产医学杂志,2015,18(4):268-274.

[9]Kaandorp J J, Van Bel F, Veen S,etal.Long-term neuroprotective effects of allopurinol after moderate perinatal asphyxia:follow-up of two randomised controlled trials[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012,97(3):F162-F166.

[10]Gold J J, Crawford J R, Glaser C,etal.The role of continues electroencephalography in childhood encephalitis[J].Pediatr Neurol,2014,50(4):318-323.

[专业责任编辑：杨文方]

Analysis of neurobehavioral development of 75 term newborns with small for gestational age

WANG Chang-yan, HUO Xiao-hui, HAN Li, PEI Huai-teng

(Xi’an XD Group Hospital, Shaanxi Xi’an 710077, China)

[Key words]small for gestational age (SGA); term infant; amplitude integrated electroencephalogram (aEEG); neonatal behavioral neurological assessment (NBNA); score

[Abstract]Objective To investigate the neurobehavioral development characteristics of small for gestational age (SGA) newborns. Methods Seventy-five SGA term newborns were selected from Xi’an XD Group Hospital during the period of March 2014 to October 2015 for study. They implemented neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) and amplitude integrated electroencephalogram (aEEG) was monitored. According to birth weight percentile, they were divided into group Ⅰ (n=28), group Ⅱ(n=25) and groupⅢ(n=22) whose birth weight was below the 10th, 5th and 3rd percentiles for gestational age, respectively. Results Overall scores of every subject were less than 36 (35 was highest and 27 was lowest) and differences among groups were significant (F=3.45,P<0.05). Although obvious difference was significantly observed in average voltage of upper or lower bound, bandwidth of narrow band, abnormal rate of amplitude, aberrant aEEG rate and mature sleep-wake cycling (SWC) (Fvalue was 5.25, 4.85 and 5.17, respectively,χ2value was 9.12, 9.12 and 11.23, respectively, allP<0.05), severely abnormal change or bursting-inhibition was not detected. Conclusion Delayed neurodevelopment is common in SGA term infants, and the lower percentile of birth weight, the poorer maturity.

[收稿日期]2016-01-21

[作者简介]王昌燕(1976-)，女，主治医师，硕士，主要从事早产儿管理的研究。

[通讯作者]裴怀腾，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.018

[中图分类号]R722.1

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)05-0602-03