产科超声三血管切面发现胎儿肺动脉异常的临床分析

钱小华，金建文

(江苏省苏州市吴江区第一人民医院超声科，江苏 苏州 215200)



【医学荟萃】

产科超声三血管切面发现胎儿肺动脉异常的临床分析

钱小华，金建文

(江苏省苏州市吴江区第一人民医院超声科，江苏 苏州 215200)

[摘要]目的观察肺动脉位置、肺动脉(PA)内径及其与主动脉(AO)内径的比值，判断其与胎儿心脏畸形之间的关系。方法对2014年1月至2015年11月的孕20～32周胎儿行常规产科超声检查，通过三血管气管切面观察肺动脉位置，测量PA及其与AO之比。结果正常胎儿20～32周肺动脉的位置也比较恒定，从右向左排列分别为上腔静脉、主动脉及肺动脉，管腔内径从右到左逐渐增宽；PA及AO随着孕周增加而增加，但PA与AO比值相对恒定。而本例分析中共发现肺动脉与主动脉位置异常、气管与主动脉、肺动脉位置异常、肺动脉主动脉内径比异常或两项三项共存的病例共26例，其中心脏畸形，特别是大动脉畸形的比例明显增加。结论胎儿肺动脉位置，PA及与AO之比作为初步筛查胎儿心脏病，特别胎儿大动脉畸形的线索，具有重要作用。

[关键词]心脏畸形；肺动脉异常；产前超声；血管切面

先天性心脏病是最常见的出生缺陷之一，其在中国的发病率为8‰～12‰，也是导致胎儿宫内死亡、流产以及新生儿死亡的主要原因[1]。严重的心脏畸形常伴有肺动脉(pulmonary artery , PA)与主动脉(aorta, AO)等大血管畸形。产前超声检查是目前发现胎儿心脏畸形的有效手段之一，及时准确诊断胎儿心脏畸形，对降低新生儿出生缺陷具有重要意义，对于提高和促进我国的优生优育水平也极为有益[2-3]。本次研究对于产检过程中发现的肺动脉位置、内径及其与主动脉内径比例异常的胎儿进行分析，了解其在诊断胎儿心脏畸形中的作用。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2014年1月至2015年11月来江苏省苏州市吴江区第一人民医院产前检查门诊进行产前登记，并且接受孕中期及中晚期胎儿筛查超声检查的孕妇为研究对象，检查于孕22～32周完成，孕妇年龄21～38岁，平均(25.6±1.5)岁，孕周20～32周，平均(24.5±2.5)周。

1.2仪器与方法

采用GE Voluson E8及Philips IU22等仪器，应用腹部探头进行探查。在三血管、三血管气管及心底短轴等切面中观察胎儿的肺动脉与主动脉的位置关系、气管与主动脉及肺动脉的位置关系(图1)；在三血管切面采用图像放大技术以减少测量误差，利用电影回放技术将图像回放至心脏舒张末期，以肺动脉瓣关闭为时间点，在此切面测量PA、AO内径，并计算PA/AO值，测量时均以两者管腔的内缘至内缘为准测其最大内径，并计算出两者的比值(图2)，并与正常值(一般为1.0～1.2之间)比较。发现异常后进一步检查胎儿心脏畸形排查，经上级医院确诊、引产后尸检确诊或产后随访。

图1三血管关系(从右向左排列分别为上腔静脉、主动脉及肺动脉，管腔内径从右到左逐渐增宽)

Fig.1Relationship of three vessels (From right to left, there was superior vena cava, AO and PA, respectively. Their luminal diameter widened gradually from right to left)

图2.PA及AO的内径及其比值(PA：肺动脉；AO：主动脉；SVC：上腔静脉；T：气管)

Fig. 2 The inner diameter of PA and AO and their ratio (PA: pulmonary artery; AO: aorta; SVC: superior vena cava; T: trachea)

2结果

2.1肺动脉异常中具体心脏畸形表现

2014年1月至2015年11月江苏省苏州市吴江区第一人民医院产前检查发现肺动脉与主动脉位置异常、气管与主动脉、肺动脉位置异常、肺动脉主动脉内径比异常的病例共26例，其中肺动脉、主动脉及气管位置异常的有6例；PA/AO值偏大的有11例；PA/AO值偏小的有9例。这些异常病例最终确诊的畸形名称及具体表现见表1。

表1肺动脉异常中具体心脏畸形表现(n)

Table 1Specific manifestations of cardiac malformation in pulmonary abnormality(n)

2.2明显心脏畸形病例的肺动脉、主动脉内径及PA/AO值

上述病例中前五类心脏畸形经引产后尸检报告或产后复查胎儿超声心动图确诊；后两类12例单纯性稍宽病例经随访，11例正常娩出胎儿，1例失访，其中的10例新生儿复查超声心动图，4例新生儿未见明显异常，6例肺动脉或主动脉仍稍增宽。现把前五类14例复杂心脏畸形的具体PA、AO比值记录如下，见表2。上述14例心脏畸形中，大动脉转位及右位主动脉弓的PA/AO值虽然正常，但是其血管之间位置及血管与气管的位置存在异常；其余8例病例的PA/AO值皆明显大于或小于一般正常值。

表214例明显心脏畸形病例的PA、AO内径及PA/AO值

Table 2 Inner diameter of PA, AO and ratio of PA to AO in 14 cases of significant cardiac malformation

3讨论

胎儿时期肺动脉与主动脉两者的位置比较固定，且正常胎儿的肺动脉与主动脉的内径比值也比较恒定[4-5]。在三血管切面中因血管与周围组织对比度较强，管腔显示清楚，容易准确测量，两者互为参考，在视觉上直观、敏感。所以，三血管切面超声图像具有特征性，容易发现解剖结构的改变。

3.1肺动脉/主动脉值偏小病例分析

本组病例中PA/AO值偏小的有9例，3例为法洛氏四联症，6例为单纯主动脉稍宽。胎儿期法洛氏四联症主要声像图特征：肺动脉狭窄或闭锁，室间隔缺损及主动脉骑跨；由于胎儿右心循环血液大部分通过房水平的卵圆孔及大动脉水平的动脉导管流向左心，所以右室肥厚大多数胎儿并不明显。当肺动脉狭窄，而不合并室间隔缺损及主动脉骑跨时，则要考虑单纯性肺动脉狭窄可能。当三血管切面显示PA/AO值减小，同时PA内径变窄、AO内径正常或增宽时，以此为线索首先考虑法洛氏四联症或单纯性肺动脉狭窄，并通过四腔心及左右室流出道等切面来观察是否存在室间隔缺损及主动脉骑跨以鉴别；尽管本组病例中未有单纯性肺动脉狭窄，但行胎儿心脏筛选必须将其作为鉴别诊断之一。当三血管切面显示PA/AO值偏小，同时PA内径正常、AO内径增宽时，则要注意有无主动脉狭窄后扩张；本组6例单纯性主动脉稍增宽的主要以超声随访为主，并尽量在胎儿娩出后行超声心动图检查。

3.2肺动脉/主动脉值偏大病例分析

本组病例中PA/AO值偏大的有11例，其中主动脉缩窄的有5例(其中1例合并左室发育不良)，单纯性肺动脉稍增宽的有6例。主动脉缩窄超声图像特点主要表现在主动脉弓失去正常柔和的弯曲形状，三血管切面上主要表现为主动脉内径较细，肺动脉较宽，并通过四腔心切面及主动脉弓切面等观察左心及整个主动脉弓的走形发育，从而判断有无左心发育不良及其他主动脉病变[6]。所以在三血管切面上显示PA内径增宽或正常、AO内径变窄，PA/AO值增大，应考虑主动脉缩窄可能等。而当三血管切面显示PA/AO值偏大，同时PA内径增宽、AO内径尚正常，则要注意有无肺动脉主干狭窄后扩张；本组6例单纯性肺动脉稍增宽病例在排除其他心脏畸形后主要以超声随访为主。

3.3血管气管位置异常病例特点

单凭PA/AO值的异常来判断心脏畸形是有所欠缺的，我们还需根据血管及气管的结构位置为依据来作出正确诊断。例如本组的4例大动脉转位，在三血管切面上表现为血管位置异常，不合并AO和(或)PA狭窄或闭锁时，其PA/AO值基本正常，但是在三血管切面基础上追踪PA及AO的起始部，则发现其与心室连接异常。另外本组还有2例右位主动脉弓，观察三血管切面的时候要注意气管的位置，正常情况下气管在主动脉弓右后方及上腔静脉的左后方，如果主动脉弓位于气管右侧而非左侧，则要考虑右位主动脉弓的存在可能[7]。三血管气管切面是首先发现右位主动脉弓的切面，当发现主动脉弓位置异常时可进一步观察气管的冠状切面，明确主动脉弓与导管弓的位置关系，主动脉弓长轴观可以观察到迷走左锁骨下动脉的发出，从而明确诊断并分型[8]。

综上所述，心脏畸形的诊断不能单靠三血管气管切面来完成，临床医生还要结合如四腔心、左右室流出道、主动脉弓及导管弓等切面来全面判断。随着国家"二胎政策"的逐步放开，产科超声的任务日益繁重，特别是高龄产妇的增多，势必会使得胎儿心脏畸形的发生率会增高，所以如何在日益繁重的产检工作中快速、简便的筛查出胎儿的心脏畸形变得尤为重要。而肺动脉、主动脉与气管的位置及肺动脉与主动脉的内径之比，为临床医生对胎儿心脏畸形(特别是心脏大血管畸形)的初步筛查起到了一个快速、有效的线索作用。

[参考文献]

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[2]Marek J,Tomek V, Skovranek J,etal. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national populationg a 21-yesr experience[J].Heart,2011,97(2):124-130.

[3]王荷芬,张鲁康,张丽.超声心动图对唐氏筛查胎儿先心病的诊断[J].中国妇幼健康研究,2015,26(4):818-820.

[4]Tongsong T,Tongprasert F,Srisupundit K,etal.The complete three-vessel view in prenatal detection of congenital heart defects[J].Prenat Diagn,2010,30(1):23-29.

[5]伍颖恒,马小燕.产前超声检测中孕期胎儿心脏发育[J].中国医学影像技术,2011,27(11);2294-2298.

[6]牛华,刘保民,亢春苗,等.产前超声诊断胎儿主动脉疾病临床价值[J].中国超声医学杂志,2015,31(4):347-350.

[7]孙夫丽,吴青青,王莉. ISUOG 实用指南(更新版)：胎儿心脏超声筛查指南解读[J].中华医学超声杂志:电子版,2014,11(4):10-14.

[8]李雪蕾,穆仲平,胡克非,等.产前超声诊断胎儿右位主动脉弓18例分析[J].中国超声医学杂志,2015,31(6):569-571.

[专业责任编辑：韩蓁]

Clinical analysis of abnormal pulmonary artery in fetus detected by obstetric ultrasound from three vessel trachea views

QIAN Xiao-hua, JIN Jian-wen

(Department of Ultrasonography, First People’s Hospital of Wujiang, Jiangsu Suzhou 215200, China)

[Key words]cardiac malformation; pulmonary abnormality; prenatal ultrasounography; transverse view of vessels

[Abstract]Objective To observe the location of pulmonary artery (PA) and to measure the ratio of inner diameter of PA to that of aorta (AO) so as to determine the relationship between preceding results and cardiac malformation in fetus. Methods A routine obstetric ultrasound examination was performed in fetuses at 20 to 32 gestational weeks during the period of January 2014 to November 2015, and the location of PA was observed by three vessel trachea views. Besides, the ratio of PA to AO was measured. Results The position of PA in normal fetuses who were at their 20 to 32 gestational weeks was relatively stable. From right to left, there was superior vena cava, AO and PA, respectively, and their luminal diameter widened gradually in the same order. As gestational weeks increased, PA and AO grew accordingly, but the ratio of PA to AO remained stable. In this study, a total of 26 cases had two or three kinds of the following abnormalities, namely abnormal location of PA and AO, abnormal location of trachea, AO and PA, and abnormal ratio of the inner diameter of PA to AO. Among them, the proportion of cardiac malformation, aortic abnormality in particular rose remarkably. Conclusion The location of fetal PA and the ratio of PA to AO have played an important role in the preliminary screening of fetal heart disease. Especially, they have thrown light on the detection of aortic malformation.

[收稿日期]2015-12-23

[作者简介]钱小华(1981-)，男，主治医师，主要从事妇产科超声工作。

[通讯作者]金建文，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.030

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)05-0637-03