胎盘早剥65例临床分析

李雪莲，汪　洋，戴婉波，刘艳丽，熊员红，李 霞

(广州医科大学附属深圳沙井医院妇产科，广东 深圳 518104)



胎盘早剥65例临床分析

李雪莲，汪洋，戴婉波，刘艳丽，熊员红，李 霞

(广州医科大学附属深圳沙井医院妇产科，广东 深圳 518104)

[摘要]目的分析胎盘早剥的原因，提高早期确诊率，降低母婴并发症。方法回顾性分析广州医科大学附属深圳沙井医院2012年1月至2013年12月胎盘早剥患者的临床资料，其中早产34例，足月产31例，分析两组临床表现、母婴结局。结果产科胎盘早剥发生率为0.49%(65/13 365)，以妊娠期高血压疾病、胎膜早破为主。临床表现主要为腹胀或腹痛、阴道流血、血性羊水。B超检出率为41.67%。早产儿组和足月儿组胎盘早剥发病诱因、临床表现和母婴结局有显著性差异(χ2值分别为23.62、44.74、96.00，均P<0.05)，而分娩方式无显著性差异(χ2=0.03，P>0.05)。结论胎盘早剥临床表现易与先兆早产/临产或胎儿窘迫等混淆，超声容易漏诊，动态观察病情、及时诊断及治疗是关键。

[关键词]胎盘早剥；妊娠期高血压疾病；诊断；临床表现

胎盘早剥是产科急症之一，早期诊断及治疗是改善母婴预后的关键。为探讨胎盘早剥患者发病的临床表现、母婴结局及治疗，本文对胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对胎盘早剥的早期诊断及处理，改善母婴预后。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年1月至2013年12月广州医科大学附属深圳沙井医院产科分娩13 365人，发生胎盘早剥65例，患者年龄18～42岁，孕周28～36周+6天者34人(早产组)，37～40周+6天者31人(足月产组)，经产妇42人，初产妇23人。孕期正规产检者9人，未产检者23人，未正规产检33人。既往无肾病、高血压、抗心磷脂综合征等。两组在年龄、孕周及产次差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2诊断标准

妊娠期高血压疾病分型、胎盘早剥的诊断标准及分类依《妇产科学》第8版[1]，所有患者均经产后检查胎盘，根据胎盘母体面有凝血块及压迹诊断，小于1/3面积为I度， 1/3～1/2为Ⅱ度，大于1/2为Ⅲ度。

1.3统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1发病诱因

有明确诱因者44人(67.69%)，以妊娠期高血压疾病、胎膜早破、双胎妊娠为主。妊娠期高血压疾病中重度子痫前期10人，轻度子痫前期2人，妊娠期高血压2人。

2.2临床表现

患者典型体征为子宫强直收缩、间歇期不明显或无间歇期、板状腹、子宫压痛，常见床表现为腹痛、阴道流血、子宫张力增高、血性羊水等。

2.3辅助检查结果

入院后行B超检查48人，提示胎盘早剥20人，主要表现为子宫壁和胎盘之间出现液性暗区及不均质回声团块等现象；提示胎盘增厚19人，无异常11个。B超检出率41.67%。

2.4两组各指标比较

早产儿32人，足月儿37人，Ⅰ度胎盘早剥42人(64.62%)，Ⅱ度胎盘早剥9人(13.85%)，Ⅲ度胎盘早剥14人(21.54%)，Ⅲa 8人，Ⅲb 6人。两组发病诱因、临床表现和母婴结局有显著性差异(χ2值分别为23.62、44.74、96.00，均P<0.05)，而分娩方式无显著性差异(χ2=0.03，P>0.05)，见附表。

附表早产组和足月产组临床资料比较

TableComparison of clinical data between preterm group and term group

3讨论

胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离[1]。胎盘早剥是妊娠期严重并发症之一，往往起病急，发展迅速，若处理不及时，可危及母儿生命。国内发病率为0.46%～2.10%，国外平均为1%～2%[2]，

3.1胎盘早剥的病因

胎盘早剥的病因尚未完全明确[3]，在本研究中妊娠期高血压疾病居于首位，共14人，占21.54%，可能的原因是其引起子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛而影响血管内皮功能，导致绒毛缺血坏死而破裂出血，形成胎盘后血肿，导致胎盘早剥。在14人中未正规产检12人，不能根据基础血压、妊娠早期血压、平均动脉压等情况的变化适时终止妊娠也是导致胎盘早剥的重要原因。此外，胎膜早破也是胎盘早剥的诱因之一，二者的关系也越来越受到重视[4]。国内徐美容[5]报道其发生率为24.11%。本资料中胎膜早破12人，占18.46%，且足月组较早产组的胎盘早剥发生率高，这与足月妊娠较早产的宫腔容积大有关，加之羊水过快流出使宫腔压力骤减。宫腔容积及压力骤减，导致胎盘与子宫壁发生错位剥离，从而引起底蜕膜血管断裂出血，导致胎盘早剥。胎膜早破易引起上行性宫腔感染，使炎症细胞因子增加而加速炎症发展过程，引起细胞外基质和细胞之间连接破坏，组织坏死，致胎盘剥离。2004年Ananth等研究表明，胎盘早剥者绒毛膜羊膜炎的发生率明显升高。国外的资料也显示，胎膜早破与胎盘早剥存在一定的相关性，胎膜早破的孕妇发生胎盘早剥的风险比未破膜者高3.58倍，当有宫腔感染时，其危险系数将继续上升。本资料胎膜早破患者中有10例为足月妊娠，占83.33%，这与妊娠晚期子宫张力大，激素水平高易患阴道炎导致上行性感染等有关。因此，对胎膜早破尤其足月妊娠的患者需要提高重视，才能及时诊断及处理，避免漏诊。对于双胎妊娠，如果第一个胎儿免出过快，可使宫腔内压力骤减也可导致胎盘早剥，本资料中有4例双胎妊娠发生了胎盘早剥，提示临床工作中一定要重视此类孕产妇。据报道，胎盘早剥与多产、高龄、生活方式等密切相关[6-8]。本研究资料中的经产妇42人，占总人数的64.61%，超过35岁有8人，占总数的12.31%。因此，在日常工作中，我们应重视及防治胎盘早剥的诱因，降低其发生率，早期发现，积极处理。

3.2胎盘早剥的诊断

对有明确胎盘早剥诱因者，结合患者的临床症状、体征，容易诊断。但早期胎盘早剥易与先兆早产、先兆临产、前置胎盘等相混淆，此时应加强胎儿宫内监测，联合B超检查，以期早期发现，尽量减少漏诊、误诊。国外报道超声检查的准确率在25%左右[9]，本文有41.67%孕妇明确诊断为胎盘早剥。但是，B超对胎盘早剥的诊断存在一定的局限性， 阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是后壁胎盘。在临床工作中更要重视B超诊断胎盘早剥阳性率的局限性。在本资料中，有1例胎膜早破20小时孕妇，入院B超提示胎盘正常，在保胎过程中出现血性羊水，宫缩有间歇期，复查B超胎盘较入院前稍增厚，考虑胎盘早剥，急诊行剖宫产术，术后证实为I度胎盘早剥。因此，除了常规B超检查外，还应注意胎心、子宫张力、羊水性状等的改变，以期早期发现胎盘早剥，阻止病情进一步发展，改善母婴预后。

3.3胎盘早剥的治疗

胎盘早剥一旦确诊，需立即终止妊娠，争取胎儿存活。对于胎死宫内者不能短时间经阴道分娩者也应立即行剖宫取胎术，以免发生子宫卒中、弥漫性血管内凝血。本资料剖宫产率达83.07%(包括死胎、死产共9人)，无1例行子宫切除，治疗后均痊愈出院，说明早期诊断、及时终止妊娠的重要性。对术中发现子宫卒中者可以按摩子宫、温盐水纱布热敷子宫、加强宫缩；子宫收缩欠佳者可行B-Lynch缝合术，出血多者可行子宫动脉缝扎术，凝血功能异常者及时使用血浆、冷沉淀等，经对症处理后如子宫收缩好，出血不多、凝血功能改善均可以保留子宫。对于孕妇一般状况好，短时间内能经阴道分娩者可以顺产，产时、产后需加强监测，预防产后出血。本资料有11人阴道分娩，但均为经产妇，临产到分娩时间都比较短，均为I度胎盘早剥，产后恢复好，无产后出血发生。本资料中所有病例因发现早，积极处理，母婴结局较为理想。

3.4胎盘早剥的预防

胎盘早剥是产科急症之一，对母婴危害极大，如何预防、降低其发生率是所面临的问题。有国外学者认为，产前检查能有效预测胎盘早剥的发生[10]。本资料中未产检者及未正规产检达56人，占总人数的86.15%。其中有2例妊娠期高血压疾病孕妇，来院前自觉胎动减少，由于未进行孕期检查，来院时已胎死宫内，因发病时间较长，术后发生了子宫胎盘卒中及弥漫性血管内凝血。在本研究中妊娠期高血压疾病居于首位，占21.54%，这与患者不规范产检、对此疾病未予重视及发病后不能及时就诊延误最佳的终止妊娠时机等因素有关。因此，对妊娠期高血压疾病的孕妇要加强宣教、增加产检的次数及相关检查，必要时住院观察，密切关注病情变化，适时终止妊娠。此外，需加强孕期性生活的指导，积极治疗阴道炎，均衡饮食避免维生素的缺乏等，可降低因胎膜早破导致胎盘早剥的发生。对孕期未行规律产前检查、妊娠期高血压疾病病史、胎儿生长受限、胎膜早破等危险因素要高度重视，对高危孕妇做好初步筛查，做到及时发现，及早治疗，适时终止妊娠，才能有效地降低胎盘早剥发生率。此外，也要不断提高自身医疗技术，提高胎盘早剥的诊断率，识别早期胎盘早剥征象，降低误诊及漏诊率。

综上所述，加强围产期宣教、指导、提高孕妇对产前检查的重视度、加强自身保健意识、规范产检，对胎盘早剥做到早期诊断、及时治疗，可降低围产儿病死率及孕妇产后并发症的发生，提高围产儿存活率及产妇的预后，改善母婴结局。

[参考文献]

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[2]丰有吉,沈 铿.妇产科学[M]. 苑版,北京:人民卫生出版社,2010:118-119.

[3]Hossain N,Khan N,Sultana S S,etal.Abruptio placenta and adverse pregnancy outcome[J].J Pak Med Assoc,2010,60(6):443-446.

[4]杨红月,孙凌云.胎盘早剥61例分析[J].中国妇幼健康研究,2010,21(4):532-534.

[5]徐美容.胎盘早剥112例临床分析[J].南昌大学学报(医学版),2014,54(1):66-69.

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[9]Cunningham F G,Leveno K J,Bloom S L,etal.Williams Obsterics[M].23rd ed.New York:McGraw-Hill,2010:757-803.

[10]Rodger M A,Betancourt M T,Clark P,etal.The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies[J].PLoS Med, 2010,7(6):e1000292.

[专业责任编辑：马良坤]

Clinical analysis of 65 cases of placental abruption

LI Xue-lian, WANG Yang, DAI Wan-bo, LIU Yan-li, XIONG Yun-hong, LI Xia

(Department of Obstetrics and Gynecology, Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Shenzhen 518104, China)

[Key words]placental abruption; hypertensive disorders complicating pregnancy; diagnosis; clinical manifestation

[Abstract]Obtective To analyze the causes of placental abruption so as to improve early diagnosis rate and reduce maternal and neonatal complications. Methods The clinical data of 65 cases of placental abruption admitted during the period of January 2012 to December 2013 in Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were retrospectively reviewed, including 34 cases of preterm infants and 31 cases of term infants. Clinical manifestations and maternal and neonatal results were analyzed. Results The incidence of placental abruption was 0.49% (65/13 365), and hypertensive disorders of pregnancy and premature rupture of membrane predominated. The main clinical manifestations included lower abdomen pain, vaginal hemorrhage and bloody amniotic fluid. The detection rate with B-ultrasonography was 41.67%. Risk factors, clinical manifestations and pregnancy outcomes were significantly different between two groups (χ2value was 23.62, 44.74 and 96.00, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in delivery mode (χ2=0.03,P>0.05). Conclusion The clinical manifestations of placental abruption are easily confused with threatened preterm labor/labor or fetal distress. Missed diagnosis of ultrasonic examination often happens, so dynamically monitoring clinical symptoms, timely diagnosis and treatment are the keys.

[收稿日期]2015-01-31

[作者简介]李雪莲(1973-)，女，副主任医师，硕士研究生，主要从事妇产科临床工作。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.031

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)05-0640-03