2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟风湿性多肌痛管理推荐

耿　研，张卓莉

(北京大学第一医院风湿免疫科，北京 100034)

一直以来，风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)的治疗方案可谓是“五花八门”，从糖皮质激素的起始剂量、减量方案，到慢作用抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)的选择及疗程等，治疗方案差异很大。2015年，美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)/欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)经过系统性文献检索及专家讨论，提出了“2015年风湿性多肌痛管理推荐”，该指南包括10条具体推荐(图1)，并发表于2015年10月的AnnalsoftheRheumaticDiseases[1]。这10条推荐覆盖了包括PMR初诊及随访时的评价方案、危险因素评估、糖皮质激素用量及减药方案、肌注激素的使用、DMARDs的应用、非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)的地位及非药物干预等诸多方面。该推荐向一级、二级以及三级卫生保健机构的医生传达了目前在PMR管理上达成一致的国际共识，为在临床实践中给PMR患者提供更好的管理提供依据。该推荐的目标人群是临床医生依据目前的PMR分类标准诊断的患者，并发巨细胞动脉炎、类风湿关节炎或其他模拟PMR表现的疾病不包括在内。

图1　2015年美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟风湿性多肌痛管理推荐流程图

推荐一

强烈推荐使用糖皮质激素替代NSAIDs治疗PMR。在镇痛药物的使用上没有具体推荐。如果PMR患者并发其他情况相关的疼痛(如骨关节炎)，可短期应用NSAIDs和(或)镇痛药。

解释：与糖皮质激素相比较，强烈不推荐应用NSAID治疗PMR，主要是因为长期使用NSAIDs的风险大于获益。

推荐二

强烈推荐使用最小有效的糖皮质激素个体化地治疗PMR患者。

解释：目前关于糖皮质激素的疗程没有具体推荐，合作组专家一致认为要综合考量激素的获益和风险，评价激素相关不良反应的危险因素、并发症、合并用药、复发以及延长治疗等。合作组推荐激素逐渐减量，疗程不短于12个月。

推荐三

解释：通过对PMR预后因素的系统综述和经验总结，合作组同意，按照复发风险、激素相关不良反应、并发症、合并用药等，PMR患者可以分为很多亚组。然而不可能对每个亚组寻找到足够的循证医学证据，因此，达成共识选择泼尼松12.5～25 mgd作为最小有效糖皮质激素的起始剂量治疗PMR，认为这个剂量范围可以平衡获益和风险。

推荐四

强烈推荐对PMR患者进行规律的随访，监测患者疾病的活动情况、实验室检查和不良反应，并据此制定个体化的激素减量方案。

复发治疗方案：将口服泼尼松加量至复发前的剂量，在4～8周内逐渐减量至复发时的剂量。

达到缓解后的减量方案(继起始和复发治疗后)：每4周口服泼尼松减量1 mgd(或减量1.25 mgd，如隔天口服泼尼松10 mg7.5 mg交替)。

推荐五

选择性推荐肌注甲泼尼龙作为口服糖皮质激素的替代疗法。关于口服糖皮质激素和肌注甲泼尼龙之间的选择，主治医生可以自主抉择。

解释：在1项临床试验中，应用甲泼尼龙120 mg，每3周肌内注射1次，作为起始剂量，持续至第9周。第12周时，肌内注射甲泼尼龙100 mg；随后改为每个月1次，每12周减量20 mg，至第48周；随后，每16周减量20 mg，直至停药。

推荐六

选择性推荐PMR患者顿服糖皮质激素，但不推荐将每日剂量分开服用。需除外特殊情况，如泼尼松减量至5 mgd以下后明显夜间疼痛。

解释：此推荐基于一些临床经验，如分次服用激素会导致下丘脑-垂体-性腺轴的紊乱，并且晚上服用激素会产生昼夜节律和睡眠紊乱。

推荐七

选择性推荐在糖皮质激素基础上，早期加用甲氨蝶呤，尤其是对于复发风险高和(或)长疗程治疗，以及存在一些容易导致激素不良反应发生的危险因素、并发症或合并用药的患者。对复发、糖皮质激素反应不佳、或出现激素不良反应的患者，应考虑甲氨蝶呤的使用。在临床试验中，甲氨蝶呤口服剂量为7.5～10 mg周。

解释：合作组发现，其他DMARDs药物在PMR的使用尚缺乏高质量证据，所以未进行相应推荐。如1篇质量较低的回顾性研究表明，羟氯喹治疗在控制PMR复发率方面无优势。另外，虽已有2项关于来氟米特治疗PMR的系列研究，但证据质量不够。还有1项关于硫唑嘌呤的随机对照双盲临床试验，但该研究入选对象为PMR并发巨细胞动脉炎患者，而并非单纯PMR患者，因此未包括在此推荐的系统性文献复习范围内。

推荐八

强烈推荐不应用肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α拮抗剂治疗PMR。

解释：由于没有证据证明TNF-α拮抗剂治疗PMR有效，且该药潜在风险大、花费高昂，因此强烈推荐不使用。关于其他生物制剂的前瞻性研究仍未完成，因此亦不推荐。目前已有1项妥珠单抗(白介素-6受体拮抗剂)治疗PMR的随机研究，还有1项secukinumab(白介素-17抗体)、canakimumab(白介素-1β抗体)和糖皮质激素3种药物治疗PMR的对比研究正在进行中。这些临床试验的结果可能会对指南内容产生影响。

推荐九

选择性推荐个体化的体育锻炼，旨在维持肌肉容积和功能，减低跌倒风险，尤其是在长期服用激素的老年骨质疏松患者。

推荐十

强烈不推荐应用中药阳和制剂和痹祺胶囊治疗PMR。

解释：不推荐的原因主要由于系统性文献复习表明，中药阳和制剂和痹祺胶囊治疗PMR的临床试验证据质量不高。

在此推荐基础上，合作组下一步的计划要设定PMR的治疗目标。在不同的文献中，缓解和复发的定义不尽相同。为了实现PMR目标治疗的设立，未来首先要开展关于PMR治疗有效、缓解和复发新定义的前瞻性研究。

该推荐项目最大的局限性在于关于高质量试验的界定比较模糊，并且关于治疗药物不良反应的证据质量往往低于药物有效性数据。因此，很有必要纳入更多相关高质量研究以弥补该推荐的缺陷。

这些推荐为临床医生治疗患者疾病，使其达到最好的预后提供支持。对现有药物更进一步的研究可以为患者提供更多、更有依据的治疗方案。期待3年后这些研究结果的发表可以推动推荐的更新。

[1]Dejaco C，Singh YP，Perel P，et al.2015 Recom- mendations for the management of polymyalgia rheumatica：a European League Against RheumatismAmerican College of Rheumatology collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2015，74：1799-1807.