血清抗M型磷脂酶A2受体抗体对特发性膜性肾病的诊断价值

邱杰山，胡良峰，张丽红，李青华，沈水娟

(绍兴市人民医院肾脏内科，浙江绍兴 312000)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)中较为常见的类型，其占NS的30%～40%，居首位[1-2]。IMN预后不良，随访研究显示，表现为NS的IMN患者5～10年后约50%发展为肾功能衰竭[3-4]。目前，诊断肾脏病病理类型的金指标是肾组织活检病理诊断，但其作为一种有创性检查，可能发生一系列并发症。发现对不同病理类型肾脏病具有特异诊断价值的外周血清标记物是一项有深远意义的有益探索。近期研究发现，抗M型磷脂酶A2受体抗体(M-type phospholipase A2receptor antibody，anti-PLA2R)是对IMN诊断敏感、特异的标记物[5]。目前，国内外研究关于该抗体的测定大都采用定性或半定量方法，且文献中使用的Western-blot法由于操作方法复杂，单次可检测的样本量有限等，不适于临床实验室推广。此外，尚无关于中国人群血清anti-PLA2R对IMN诊断界值的研究[5-7]。本研究旨在探索通过使用在临床检验中简单可行的酶联免疫吸附法检测不同病理类型慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者外周血anti-PLA2R水平，分析anti-PLA2R对IMN的诊断价值及其用于诊断IMN的临床诊断界值。

对象和方法

对象和分组

纳入2012年1月至2014年6月在绍兴市人民医院住院且行肾穿刺活检的CKD患者，诊断标准纳入参考文献[8]。根据病理类型分为4组：IMN组、狼疮性肾炎(lupus nephropathy，LN)组、乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitis B virus associated membranous nephropathy，HBV-GN)组及IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)组。同时选取健康体检者做为对照组。

方法

收集所有患者血、尿标本，检测尿白蛋白/尿肌酐比值(albumin/urine creatinine，UAlb/Cr)、24 h尿蛋白定量(24 hour urinary protein quantitative，24hPro)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血白蛋白(aubumin，Alb)及外周血anti-PLA2R。晨尿白蛋白、尿肌酐、Scr、BUN、Alb采用日立全自动生化仪检测，ACR计算公式为尿白蛋白/尿肌酐(g/gcr)。24h尿蛋白定量测定采用苄索氯胺比浊法，外周血anti-PLA2R采用酶联免疫吸附法检测(美国TSZ公司)。

统计分析

表1　各组患者一般情况及血清anti-PLA2R比较

anti-PLA2R：抗M型磷脂酶A2受体抗体；IMN：特发性膜性肾病；LN：狼疮性肾炎；HBV-GN：乙型肝炎病毒相关性肾炎；IgAN：IgA肾病；Scr：血清肌酐；BUN：尿素氮；Alb：白蛋白；UAlbCr：白蛋白尿肌酐比值；24hPro：24 h尿蛋白定量；与对照组相比，*P<0.05；与LN组相比，#P<0.05

结　　果

一般情况

共纳入CKD患者76例，IMN组20例，LN组20例，HBV-GN组16例，IgA肾病组20例，健康对照组8例。5组患者年龄及Scr值比较差异无统计学意义。IMN组患者BUN、Alb、UAlbCr及24hPro与其他类型CKD患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与健康对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

血清anti-PLA2R比较

IMN组及LN组患者血清anti-PLA2R与其他类型CKD患者及对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；IMN组血清anti-PLA2R值与LN组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。IMN组患者血清anti-PLA2R水平高于其他各组(表1、图1)。

血清anti-PLA2R与UAlbCr及24hPro的相关性

对各组患者血清anti-PLA2R与UAlb/Cr及24hPro做两因素相关分析发现，IMN组患者anti-PLA2R与UAlb/Cr的相关系数r=0.795(P<0.001)，与24hPro的相关系数r=0.531(P=0.016)，而其他3组患者血清anti-PLA2R与UAlbCr及24hPro均无明显相关(表2)。

血清anti-PLA2R诊断IMN受试者工作特征曲线

以肾脏病理为金标准，绘制血清anti-PLA2R诊断IMN的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)，曲线下面积为0.938，其95%可信区间为0.881～0.996。根据敏感性和特异性之和最大的方法，确定血清anti-PLA2R临床诊断IMN的界值为19.07 μgL，诊断敏感性为95.0%，特异性为79.1%(图2)。

图1各组患者血清anti-PLA2R均值(95%可信区间)

FigFig1Level of serum anti-PLA2R (95% confidence interval)

anti-PLA2R：抗M型磷脂酶A2受体抗体；IMN：特发性膜性肾病；LN：狼疮性肾炎；HBV-GN：乙型肝炎病毒相关性肾炎；IgAN：IgA肾病

表2　各组患者血清anti-PLA2R与UAlbCr及24hPro的相关性Table 2　Correlation analysis of serum anti-PLA2R with UAlbCr and 24hPro

表2　各组患者血清anti-PLA2R与UAlbCr及24hPro的相关性Table 2　Correlation analysis of serum anti-PLA2R with UAlbCr and 24hPro

分组UAlb∕Cr24hProrPrPIMN0795<000105310016IgAN0274024202360316LN0301025804540077HBV⁃GN0707011606330178

anti-PLA2R：抗M型磷脂酶A2受体抗体；IMN：特发性膜性肾病；LN：狼疮性肾炎；HBV-GN：乙型肝炎病毒相关性肾炎；IgAN：IgA肾病；UAlbCr：白蛋白尿肌酐比值；24hPro：24 h尿蛋白定量

图2血清anti-PLA2R诊断IMN的受试者工作特征曲线

FigFig2Receiver operating characteristic curve of serum anti-PLA2R in the diagnosis of IMN anti-PLA2R：抗M型磷脂酶A2受体抗体；IMN：特发性膜性肾病

讨　　论

PLA2R是一个相对分子质量为185 000的多功能M-型糖蛋白受体，属于C型凝集素超家族中甘露醇受体家族，由一个富含半胱氨酸N端的细胞外部分、一个纤维连接蛋白样的区域、8个C型凝集素域重复串联序列、一个跨膜区域和一个较短的C端作为细胞内部分而构成[9]。其最初是从肾脏组织中克隆而获得的，主要定位于人类肾小球足细胞膜上，其特异性地与分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2，sPLA2R)相结合而参与一系列生物学反应[10]。

目前，医学界在对IMN发生机制探索过程中共发现了三个具有里程碑意义的靶抗原。第一个是源于Heymann肾炎模型针对大鼠IMN的特异性抗原——Megalin，但人类的肾脏足细胞并不表达Megalin，故Megalin不是人类IMN的靶抗原[11]。第二个是与新生儿IMN相关的抗原——中性肽链内切酶(neutral endopeptidase，NEP)，但NEP在成人肾组织中几乎不表达[12]。第三个即是PLA2R[5]，该抗原仅与IMN患者肾组织中的anti-PLA2R抗体结合，而与正常对照组及SMN组，如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎等患者肾组织中的抗-PLA2R抗体均不发生反应。推测可能是由于IMN患者外周血循环中的anti-PLA2R抗体与足细胞上的PLA2R相结合形成原位免疫复合物导致了足细胞损伤及IMN的发生及发展。研究显示IMN患者中anti-PLA2R的检出阳性率可达70%[12]，且人anti-PLA2R不能与鼠及兔肾组织中的PLA2R抗体相结合[5]，提示anti-PLA2R抗体不仅是特异于IMN的自身抗体，而且还具有种属特异性。对复发的IMN患者及肾移植术后MN患者血清anti-PLA2R抗体的检测发现，510的复发性IMN患者anti-PLA2R表达阳性，而肾移植术后MN患者中该抗体均表达阴性[13]。Debiec等[14]研究也有相似的结论。一项关于我国IMN与SMN患者anti-PLA2R的研究发现，75%～85%的IMN患者可检测到IgG1或IgG4亚型的anti-PLA2R抗体，而在SMN患者中，30%恶性肿瘤相关性MN患者及5%的Ⅴ型LN可检测到该抗体[15]。本研究发现，IMN及LN组患者血清anti-PLA2R值与其他类型CKD患者及对照组相比差异有统计学意义，同时IMN组血清anti-PLA2R值与LN差异有统计学意义，考虑主要是由于本研究纳入的LN患者中有6例是Ⅴ型LN，从而使LN组该抗体水平升高，这可能从另一个角度说明该抗体与足细胞病变的相关性。但5组间比较显示IMN组患者血清anti-PLA2R的表达明显高于LN组、HBV-GN组、IgAN组患者及健康对照组，提示血清anti-PLA2R测定有助于对IMN患者的诊断及鉴别诊断。以肾活检肾脏病理为金标准，绘制血清anti-PLA2R诊断IMN的ROC曲线，发现曲线下面积为0.938(0.881～0.996)，根据敏感性和特异性之和最大的方法确定血清anti-PLA2R临床诊断IMN的界值为19.07 μgL，敏感性为95.0%，特异性为79.1%，提示血清anti-PLA2R对诊断IMN具有较高的敏感性和特异性。

有研究证实，anti-PLA2R的出现及其在血清中滴度变化与IMN患者病情活动成正相关，如果以蛋白尿判断IMN患者病情活动与否作参照，anti-PLA2R抗体可作为提示病情活动的指标[16]。有欧洲学者通过Western blot法对18例经利妥昔单抗治疗的IMN患者治疗前后血清anti-PLA2R进行测定，结果发现77.8%的IMN患者血清该抗体呈阳性表达，而且其滴度的高低与患者临床病情活动性及蛋白尿的多少呈显著正相关[17]。Hoxha等[18]对使用利妥昔单抗治疗的5例IMN患者检测外周血anti-PLA2R发现，2例蛋白尿完全或部分缓解的患者该抗体的表达转阴，而该抗体未转阴的患者则蛋白尿持续不能达到缓解。另有学者对使用利妥昔单抗治疗的35例IMN患者进行了为期24个月的随访研究，治疗前25例(71%)患者anti-PLA2R表达阳性，治疗12个月时17例(68%)患者该抗体表达转阴或滴度下降，随访结束时发现anti-PLA2R表达转阴或滴度下降的患者中88%蛋白尿转阴或得到部分缓解，而anti-PLA2R未转阴或滴度未下降的患者中蛋白尿缓解或部分缓解率仅达33%[19]。本研究对IMN、IgAN、LN、及HBV-GN 4组患者血清anti-PLA2R与UAlbCr及24hPro做相关性分析，发现IMN组患者血清anti-PLA2R与UAlbCr、24hPro均成正相关，而其余3组患者均无此相关性，提示anti-PLA2R滴度变化与IMN患者蛋白尿相关，是监测患者病情变化的指标，与上述研究结果相似。

本研究通过酶联免疫吸附法检测IMN、IgAN、LN及HBV-GN不同病理类型CKD患者外周血anti-PLA2R水平，并对anti-PLA2R与UAlbCr、24hPro做相关性分析。发现IMN患者血清anti-PLA2R明显高于其他病理类型的CKD患者及正常对照组。血清anti-PLA2R诊断IMN的敏感性为95.0%，特异性为79.1%，其诊断界值为19.07μgL。相关性分析发现，血清anti-PLA2R表达与IMN患者24hPro及UAlbCr成明显正相关，提示血清anti-PLA2R可能是诊断及监测IMN患者病情变化的新型血清标记物。

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