新型止血囊治疗宫缩乏力性产后出血的临床研究

岳嫒媛，顾　宁，戴毅敏，王志群，胡娅莉

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏 南京 210008)



新型止血囊治疗宫缩乏力性产后出血的临床研究

岳嫒媛，顾宁，戴毅敏，王志群，胡娅莉

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，江苏 南京 210008)

[摘要]目的研究新型宫腔止血囊作为药物治疗无效宫缩乏力性产后出血首选止血方法的效果及安全性。方法2013年1月至2015年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院开展了经阴道分娩，发生宫缩乏力性产后出血，经一线治疗子宫出血而无减轻趋势者，快速使用新型止血囊宫腔填塞的前瞻性队列研究。评估止血囊放置前后出血量、前列腺素类宫缩剂使用距止血囊放置时间、产后24小时总出血量、止血失败率、输血率及输血量、分娩前后血红蛋白(Hb)水平等指标(研究组)；并与新型止血囊尚未投入临床期间(2010年6月至2012年6月)，同样发生经阴道分娩后宫缩乏力性产后出血药物治疗效果欠佳，而采用自制手套水囊填塞为二线治疗的患者(对照组)相关指标进行比较。结果新型止血囊研究组时期和自制手套水囊对照组时期，经阴道分娩者产后出血发生率比较差异有统计学意义(χ2=188.89，P<0.01)；研究组期间共88例发生宫缩乏力出血药物治疗无效而积极采用新型止血囊宫腔填塞，止血成功率94.3%(83/88)，对照组期间采用自制水囊止血者23例，止血成功率为91.3%(21/23)，经比较差异无统计学意义(P>0.05)。两时期宫腔水囊填塞率分别为7.9%(88/1 113)和2.4%(23/974)，χ2=31.72，P<0.01。研究组止血囊放置前出血量为1 000(500～2 900)mL，明显少于对照组自制水囊放置前出血量1 300(650～2 300)mL(Z=-2.98，P<0.01)；研究组产后24小时出血总量1 245(520～5 905)mL，也明显少于对照组1 515(900～4 065)mL，Z=-2.63，P=0.01，前者前列腺素类宫缩剂使用距止血囊填塞时间为30(10～60)分钟，明显短于对照组45(15～290)分钟，Z=-2.93，P<0.01。研究组输血率为42.0%(37/88)，低于对照组91.3%(21/23)，χ2=17.73，P<0.01；其产后住院天数短于对照组[3(2～15)与4(3～7)天，Z=-2.58，P=0.01]。两组宫腔水囊止血失败主要原因为水囊脱落和压迫不良；两组均无子宫内膜炎、子宫坏死、子宫破裂等严重并发症发生。结论对经阴道分娩宫缩乏力性产后出血者，一旦发现药物治疗效果不佳，尽早使用宫腔止血囊能明显减少产后出血量及降低输血率。防止止血囊脱落对宫腔水囊填塞成功止血至关重要。

[关键词]产后出血；水囊填塞；子宫收缩乏力；动脉栓塞

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是世界范围内孕产妇死亡和严重并发症的最主要原因。据2013年中国卫生统计年鉴，我国孕产妇死亡率为24.5/10万，其中产后出血居首因[1]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，其一线治疗为子宫按摩，使用缩宫素、麦角新碱、前列腺素类等宫缩剂；二线治疗包括宫腔填塞术、放射介入动脉栓塞、开腹盆腔血管缝扎和/或子宫压迫缝合，如果保守治疗无效则需子宫切除以挽救患者生命[2]。传统的宫腔纱条填塞因易造成感染、操作费时和非直视下填塞可能留有死腔造成隐匿性宫腔积血等，不适合阴道分娩后宫缩乏力性产后出血的治疗，现已逐渐被宫腔水囊填塞所取代。国外指南及世界卫生组织推荐产后出血二线治疗首选宫腔水囊填塞[3-4]。

南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科根据产后子宫上、下段的特点研制了双囊三腔新型宫腔止血囊(简称止血囊，国家发明专利号ZL200920039662)，并产品化，其优点是使用方便，省去自行制作水囊的时间，也克服了自制水囊易漏水的问题，且具有引流功能。本研究对快速使用止血囊和期待使用自制手套水囊填塞治疗经阴道分娩宫缩乏力性产后出血一线药物治疗效果不佳的患者进行队列研究，确定止血囊的疗效和安全性。

1资料与方法

1.1研究对象

2013年1月至2015年1月南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科共分娩10 659人次，经阴道分娩者7 441例，占总分娩人数69.8%；有1 113名患者发生产后出血，占阴道分娩总数的15.0%；其中88名患者缩宫素不能纠正宫缩，追加卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡贝缩宫素等仍未能快速止血，而积极采用止血囊作为二线治疗的首选方法，纳入本研究，称研究组。2010年6月至2012年6月本院研发的宫腔止血囊尚未投入临床使用期间，共分娩8 486人次，经阴道分娩5 118人次，占总分娩人数60.3%；有974名患者发生产后出血，占阴道分娩者的19.0%；同样，除使用缩宫素外追加卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等治疗后，观察阴道出血超过200mL且无止血趋势，则用消毒乳胶手套自制水囊填塞宫腔，共23例患者作为对照组。

纳入标准：经阴道分娩的宫缩乏力性产后出血；追加前列腺素类宫缩剂治疗后无止血趋势；孕周≥28周。排除标准：剖宫产分娩；胎盘残留、前置胎盘、胎盘植入所致出血；产道损伤、凝血功能障碍所致出血，怀疑子宫破裂者；怀疑子宫有严重感染者。

本研究获得南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准，研究组对象均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1产后出血处理流程

产后出血的定义为胎儿娩出后24小时经阴道分娩者出血量≥500mL[4-5]，严重产后出血(severe postpartum hemorrhage，SPPH)定义为胎儿娩出后24小时内出血量≥1 000mL[5]。胎儿娩出后积极处理第三产程，包括快速静脉滴注缩宫素10IU，控制性牵拉脐带[4]，并采用带有容量刻度的接血盆垫于臀下及产后计量型卫生垫巾计算产后出血量。当胎盘15分钟内不能自娩或阴道出血量多于200mL则予人工剥离胎盘。如宫缩不良则追加缩宫素、子宫按摩及使用卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等前列腺素类宫缩剂。新型止血囊研究组期间，观察上述宫缩剂使用10分钟内，阴道仍然持续出血或出血无明显减少即给新型止血囊填塞治疗；对照组为出血量较多经前列腺素类宫缩剂应用后只要出血速度有所减慢则继续观察，只有出血仍然凶猛时或无止血趋势时，方自制手套水囊填塞止血。如宫腔水囊填塞后不能止血，两组均经放射介入行动脉栓塞或开腹手术治疗，如果外科保守手术治疗仍不能止血，则行子宫切除术。

1.2.2新型宫腔止血囊介绍

新型宫腔止血囊材料为硅胶，包括上面的大囊和下面的小囊。大囊注水上限为800mL，小囊注水上限为340mL。两个水囊相互独立可分别注水及排水，止血囊中央引流管含细金属丝支架不易变形，引流管顶部稍凹陷于大囊的顶部，以利于宫腔积血排出，怀疑引流管堵塞时可用注射器冲管以保持引流通畅。宫腔止血囊见图1。

图1宫腔止血囊充盈状态

Fig.1The filling state of the new uterine balloon

1.2.3止血囊操作流程及自制手套水囊制作

止血囊经阴道放置流程：①物品准备：宫腔止血囊，无齿卵圆钳，阴道拉钩，生理盐水500～1 000mL，无菌阴道纱条；②碘伏消毒外阴，放置前确定膀胱排空；③使用阴道拉钩以充分暴露宫颈口，采用4把无齿卵圆钳分别钳夹宫颈前、后唇及左右两侧，经宫颈口放置止血囊于宫腔内，调整卵圆钳钳夹部位以使宫颈口缩小，防止血囊脱出。大囊内注入无菌生理盐水，直至阴道出血明显减少或注水有阻力，如果宫腔体积大(多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等)或低置胎盘下段需要加强压迫时，可同时放小囊进入宫腔；④止血囊充盈完成后用纱条填塞阴道穹窿，以形成水囊和纱条对压，防止水囊脱落；⑤术后宫底部画线，宫腔引流管接引流袋，留置导尿。自制水囊采用一次性无菌橡胶手套结扎5个指头并翻转、一次性导尿管插入其中，丝线将尿管固定于手套中，扎紧防止漏水，放置方式与新型止血囊相同。

放置后处理：两组水囊放置后预防性使用抗生素。放置12～24小时内，于白天人手充足时取出水囊：开放静脉通路，缩宫素10IU静脉滴注，缓慢放出水囊的水，观察出血情况，如无明显出血或出血量少则取出水囊；如放水过程中明显出血则停止放水并补充囊内注水量，恢复对宫腔壁的压迫止血。

1.3观察指标

观察生命体征，记录两组水囊放置前及放置后出血量，产后24小时总出血量，是否需要其他二线治疗如介入动脉栓塞、开腹手术，输血量，输血率，水囊注水量，水囊留置时间，分娩前后血红蛋白(Hb)水平，放置后不良反应如子宫内膜炎、疼痛、子宫坏死、子宫穿孔等。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者基本情况及高危因素的比较

两组患者年龄、孕次、产次、孕周、总产程时间、新生儿体重等基本情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而研究组产后住院日少于对照组[3(2-15)天与4(3-7)天，χ2=-2.58，P=0.01]；两组患者产后出血的高危因素包括：巨大儿、双胎妊娠、妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、急产、高龄初产、血小板减少、贫血、子宫肌瘤、瘢痕子宫等；两组具有产后出血高危因素患者的比例差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

Table 1Comparison of basic information of puerperae and major high-risk factors between study group and control group

注：aFisher精确概率法。

2.2两个时期产后出血发生率、宫腔水囊填塞率及其他侵入性二线治疗率的比较

新型止血囊研究期间，经阴道分娩的产后出血发生率低于对照组时期(P<0.01)，严重产后出血发生率两组无明显差异(P>0.05)，研究组宫腔止血囊填塞治疗率高于对照组(P<0.01)，两时期宫腔水囊填塞止血失败后均采取经放射介入动脉栓塞治疗，无行开腹手术治疗和子宫切除者；两组动脉栓塞治疗率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

注：*研究组时期宫腔水囊为新型止血囊，对照组时期宫腔水囊为自制手套水囊；aFisher精确概率法。

2.3两组患者止血相关指标及输血情况比较

研究组新型止血囊止血成功率为94.3%(83/88)，止血失败的5名患者，采用放射介入动脉栓塞术后成功止血。对照组自制手套水囊填塞止血成功率为91.3%(21/23)，2名患者止血失败后经放射介入动脉栓塞后成功止血。两组宫腔水囊填塞止血成功率、动脉栓塞治疗率比较差异无统计学意义(χ2=0.28，P>0.05)。研究组追加前列腺素类宫缩剂后距水囊放置时间短于对照组(P<0.01)，其水囊放置前出血量、产后24小时出血量、输红细胞悬液量、输血率均明显低于对照组(均P<0.05)，见表3。两组患者产前Hb水平比较差异无统计学意义(119±12)g/L与(116±11)g/L，t=-0.99，P=0.33，研究组产后Hb水平为(88±12)g/L，高于对照组的(81±17)g/L，但差异无统计学意义(t=-1.87，P=0.07)。

(转下表)

(续上表)

注：*研究组宫腔水囊为新型止血囊，对照组时期宫腔水囊为自制手套水囊；a共77例有效数据；b共18例有效数据；c共14例有效数。

2.4两组宫腔水囊填塞不良反应及治疗失败原因

研究组共8例止血囊提前脱落，其中5例脱落后未发生明显阴道出血，其止血囊留置时间平均为248分钟(分别为40、120、150、170和760分钟)，其余3例脱落后仍有阴道出血，均经放射介入动脉栓塞后止血。对照组2例自制水囊提前脱落，1例无明显出血，1例因阴道继续出血而行动脉栓塞术。

在研究组中，1名患者放置水囊后半小时出现疼痛症状，于放置后85分钟取出水囊后症状即消失。1名患者在髂内动脉栓塞术后发生右侧胫前动脉、足背动脉栓塞，经保守治疗后好转。两组均无产褥感染发生，均未发生子宫破裂、子宫坏死等严重并发症。

研究组88名患者中5例止血失败，失败原因为3例止血囊脱落，2例未能有效压迫导致宫腔积血，后均经放射介入动脉栓塞术治疗后成功止血(其中2例行子宫动脉栓塞，3例行髂内动脉栓塞)。研究组中1名患者产后出血凶猛，宫缩剂治疗无效即放置止血囊后未能有效止血，将两囊加注生理盐水以期达到压迫子宫壁，但阴道持续出血，检查发现止血囊脱落，遂清理宫腔积血后紧急行经放射介入动脉栓塞，出血止。该患者共出血5 905mL，予输血、补液等处理产后7天出院。

对照组23人中有2例止血失败，失败原因中1例自制水囊脱落，1例为水囊压迫不良，后均经放射介入动脉栓塞治疗后成功止血；其中后者总出血量为4 065mL。两组患者无人行开腹手术或子宫切除。

3讨论

3.1尽早使用新型止血囊宫腔填塞的优点

宫腔水囊填塞是一种机械压迫止血方法，其止血原理为将水囊注入生理盐水，对子宫壁形成压迫，待子宫收缩好转或胎盘剥离面血栓形成后达到持续止血[6]。大部分宫缩乏力性产后出血经缩宫素、前列腺素类宫缩剂治疗可有效止血，若宫缩剂治疗无效，则亟需行二线治疗止血，而是否需要尽快上二线治疗方案取决于出血风险及后果与解决方案费用及复杂程度和治疗效果的综合平衡。如果解决方案费用很高或者操作复杂难以实现，可能会延长产后出血观察时间以期药物起效后止血，以减少患者经济负担，但同时也可能延误二线治疗时间；如果二线治疗方案价格相对低，使用快捷便利，则可能会在判断药物效果不佳的第一时间尽早使用二线方案，以减少大出血严重后果的风险。

宫腔水囊填塞操作均有简便的优点，但本研究组中新型止血囊是国内第1个拥有自主知识产权的止血水囊装置，相对于市售的球囊有价格低廉、可根据宫腔大小选择两个囊同时使用或单用的灵活性、以及止血囊有效压迫宫腔而不影响引流的优点；相对于自制手套水囊，商品化的止血囊有不需要在患者出血时花宝贵时间制作、不容易破裂、不会漏水、有引流功能等优点。

本研究中研究组在经阴道分娩发生宫缩乏力性产后出血药物治疗无效的情况下，尽早使用止血囊宫腔填塞，相比于对照组患者产后出血量及输血量明显减少，输血率也减少了近50%，且无严重并发症发生。Chan等[7]研究大量产后出血二线处理时发现宫腔水囊早期使用有使子宫切除减少趋势，故提出应尽早使用宫腔水囊填塞控制出血，本研究支持这一观点。

3.2宫腔止血囊填塞注意事项及止血失败经验

有文献指出水囊体积超过500mL才能控制出血[8]。本研究中采用宫腔水囊注水过程中观察出血来决定注水量，一旦阴道出血明显减少或注水有阻力则不再增加注水量，结果显示平均注水360mL即可达到良好的止血效果。故本研究提出注水量以出血量明显减少或注水有阻力为限，而不强制规定注水容积，以避免水囊容积过大可能会造成子宫缺血、破裂、坏死，甚至有可能会影响子宫肌纤维收缩的风险。有文献报道，在使用球囊填塞时发生各种严重并发症，如球囊破裂、子宫破裂、子宫穿孔，甚至子宫坏死[9]，但本研究中未观察到此类严重并发症发生。

本研究中止血囊填塞止血失败原因为水囊脱落。研究组中8例水囊提前脱落，但其中5例未发生阴道继续出血，其止血囊留置时间最短为40分钟，提示部分患者只需要短时间压迫即能止血。两组共有7例宫腔填塞止血失败，4例为止血囊提前脱落后出血，3例为未能有效压迫，均经介入动脉栓塞后止血成功。分析水囊脱落主要原因是阴道纱条填塞不到位，故在此强调填塞阴道后、前穹窿要紧实，以形成水囊和纱条有效对压。对压迫效果不良者，可以考虑增加注水量或许能解决问题。Coudous等(2003年)早前报道严重产后出血宫腔水囊填塞时，水囊“压迫试验”可作为是否进一步需要开腹保守手术的诊断性试验，即水囊填塞后出血不止为“压迫试验”阴性，应尽早使用其他二线治疗。本研究结果亦显示水囊填塞后密切临床观察的重要性，对于水囊填塞止血失败患者宜尽早考虑其他二线治疗，以减少出血量及输血量。

本研究的局限性：因产后出血具有不可预测性、出血量及速度各不相同等特点以及相关医学伦理等问题，本研究未能进行平行、随机对照的临床试验，而是采用了前瞻性队列和历史性对照的临床研究方法。因为是在同一医院，客观测量产后出血、积极处理第三产程、宫缩剂的使用及产后出血二线处理的几种方法等方面近5年来无明显改变，故两个时期产后出血相关指标应该可比，但如果能平行对照将更能说明问题。

综上所述，对经阴道分娩发生宫缩乏力性产后出血而前列腺素类宫缩剂治疗无效时，尽早使用宫腔止血囊填塞可能减少产后出血量和输血量。在止血囊放置过程中防止水囊提前脱落非常重要。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴(2013)[M].北京:中国协和医科大学, 2013.

[2]Lalonde A,International Federation of Gynecology and Obstetrics.Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings[J].Int J Gynaecol Obstet,2012,117(2):108-118.

[3]Royal College of Obstetrician and Gynaecologists(RCOG).Postpartum hemorrhage,prevention and management[EB/OL].(2009-05-11).https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg52/.

[4]World Health Organisation.WHO recommendations for prevention and treatment of postpartum haemorrhage[M].Geneva:World Health Organisation,2012.

[5]中华医学会妇产科学会分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.

[6]Georgiou C.Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘tamponade test’ in the management of postpartum haemorrhage[J].BJOG,2010,117(3):295-303.

[7]Chan L L, Lo T K, Lau W L,etal.Use of second-line therapies for management of massive primary postpartum hemorrhage[J].Int J Gynaecol Obstet,2013,122(3):238-243.

[8]Kaya B, Tuten A, Daglar K,etal.Balloon tamponade for the management of postpartum uterine hemorrhage[J].J Perinat Med,2014,42(6):745-753.

[9]Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage:a review[J].BJOG,2009,116(6):748-757.

[专业责任编辑：于学文]

Clinical analysis of a new hemostatic balloon in treating postpartum hemorrhage caused by uterine inertia

YUE Yuan-yuan, GU Ning, DAI Yi-min, WANG Zhi-qun, HU Ya-li

(Department of Obstetrics and Gynecology, Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu Nanjing 210008, China)

[Key words]postpartum hemorrhage (PPH);water balloon packing; uterine inertia; arterial embolism

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy and safety of a new uterine haemostatic balloon in treating postpartum hemorrhage (PPH) caused by uterine inertia when selected as the treatment of first choice. Methods A prospective cohort study was conducted on patients who experienced postpartum hemorrhage caused by uterine inertia and received the treatment of uterine filling by using new haemostatic balloon after first-line treatment failed to stop bleeding. All these women delivered their babies through vagina at the Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School during the period of January 2013 to January 2015. Indexes such as volume of blood loss before and after placing the haemostatic balloon, interval between the usage of prostanoid uterotonics and haemostatic balloon, total blood loss in 24 hours after delivery, failure rate of hemostasis, blood transfusion rate and volume, and levels of hemoglobin before and after delivery were evaluated in study group. In addition, comparison of the evaluation results was carried out between the study group and the control group, in which patients also suffered from postpartum hemorrhage caused by uterine inertia after delivering their babies through vagina. The cases in the control group received the second-line treatment of uterine filling by using self-designed homemade water balloon after the therapeutic outcomes of medication turned out to be unfavorable and when new haemostatic balloon was not applied in clinics (from June 2010 to June 2012). Results There was significant difference between patients in the study group and the control group in terms of the incidence rate of PPH (χ2=188.89,P<0.01). In the study group, a total of 88 patients received the treatment of uterine filling by using the new haemostatic balloon after medication failed to stop the bleeding, which resulted from uterine inertia. The success rate of hemostatis amounted to 94.3% (83/88). In the control group, 23 cases of patients received the homemade water balloon to stop bleeding, and the success rate reached 91.3% (21/23). The difference between them was of no statistical significance (P>0.05). The packing rate of uterine water balloon was 7.9% (88/1 113) and 2.4% (23/974), respectively (χ2=31.72,P<0.01). The volume of blood loss in patients in the study group before placing the haemostatic balloon was 1 000 (500-2 900) mL, which was significantly less than 1 300 (650-2 300mL) of the control group (Z=-2.98,P<0.01). The volume of blood loss in 24 hours after delivery in the study group was significantly less than that in the control group [1 245 (520-5 905) mL vs 1 515(900-4 065) mL,Z=-2.63,P=0.01]. The interval between the usage of prostanoid uterotonics and haemostatic balloon was significantly shorter in the study group than in the control group [30 (10-60) min vs 45 (15-290) min,Z=-2.93,P<0.01]. In addition, the study group had lower blood transfusion rate than the control group [42% (37/88) vs 91.3% (21/23),χ2=17.73,P<0.01]. Moreover, patients in the study group had shorter length of hospital stays than those in the control group [3 (2-15) vs 4 (3-7) days,Z=-2.58,P=0.01]. For both groups, the main reasons for failing to stop the bleeding included the falling off and poor oppression of the water balloon. No serious complications such as endometritis, necrosis or rupture of the uterine occurred in both groups. Conclusion When the first-line therapy fails to stop the bleeding caused by uterine inertia after vagina delivery, intrauterine haemostatic balloon should be applied as soon as possible. Haemostatic balloon can significantly reduce the blood loss and blood transfusion rate. To prevent the haemostatic balloon falling off is of great importance to the success in packing the uterine with water balloon.

[收稿日期]2016-04-30

[基金项目]国家临床重点专科建设资助项目(卫办医政函[2011]271号)；江苏省重点学科建设资助项目(XK201102)

[作者简介]岳嫒媛(1988-)，女，在读硕士研究生，主要从事围产医学的研究。

[通讯作者]胡娅莉，主任医师/教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.024

[中图分类号]R714.7

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)05-0619-05