海洋生物致手腕部慢性感染个案报道与国内文献分析

许晓光 谢强 谢伟清

1 前言

海洋生物致手部慢性感染由于其不典型的临床表现，延迟治疗率达53%，因错误治疗导致不良后果则达23%。特别要警惕因误诊而使有免疫抑制剂或激素致感染加重的情况[1]。之所以如此，导致海洋生物相关的手部慢性感染的病原体存在其特殊性，普通抗生素往往难以有效地控制感染。文章就1例海洋生物致手腕部感染的病例汇报如下，并就目前国内对该疾病的报道情况作初步的总结分析。

2 病案报道

患者，男性，72岁，海产品养殖户，于2017年4月就诊。于就诊3个月前因螃蟹嵌夹致左拇指近节部皮肤破损，未给予处理。1周后伤口局部出现红肿、疼痛，于当地医院行扩创及抗生素治疗（具体不详），症状缓解，但未完全消失，此后红肿范围逐渐扩大波及腕掌部。发病期间无畏冷发热，无潮热盗汗等全身症状。就诊时见左腕掌部弥漫性红肿，以腕尺侧明显，局部肤温稍增高，诸指屈伸活动受限，腕关节活动受限。就诊前于外院行手腕部X线片未见明显异常，MRI检查如图1。

入院相关实验室检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数正常。CRP：11.6 mg/L。血沉：26 mm/h。初步诊断为左手腕部慢性感染，于入院第3天在左臂丛麻醉下行左腕掌部屈肌腱周围及腕尺关节内病灶清除术，术中取病灶肉芽组织送细菌培养及病理检查，并涂片找抗酸杆菌。术中情况及标本见图2。

细菌培养5天未见细菌生长，病理检查提示结核性肉芽肿，涂片抗酸杆菌阴性。修正诊断为：结核性左手腕部感染。拟给予抗结核治疗1年，药选异烟肼15 mg、利福平30 mg、乙胺丁醇50 mg。目前术后9个月随访，局部无明显红肿热痛等表现，手腕关节活动明显改善，MRI复查提示原病灶区未见之前高信号影，但抑脂象月骨呈现高信号改变。

图1 MRI检查

图2 术中情况及标本

该病例的治疗效果虽尚令人满意，但其中仍存在问题值得我们深思。特别是病原学诊断未能明确，唯一得到的线索为病理检查，其诊断价值如何？再次面对类似病历，如何完善病原学诊断？海洋生物接触史在诊治过程中的价值如何？治疗方案是否需要进一步完善？这些问题，促使我们进一步对相关文献进行整理分析。

3 文献分析

3.1 方法

选用CNKI文献检索平台，以“手”“感染”“海洋生物”等关键词组合，进行主题词中文文献检索。检索年限为1970年1月—2017年12月。共检索文献14篇，排除护理及会议资料，筛选获得文献11篇。分析所选文献的地域分布、作者及其单位的特点，并提取文献中病例的病史、常见感染部位、病原学检查、病理检查、治疗方案等方面的资料进行归纳分析。

3.2 结果

所筛选的11篇文献，作者所属地域均为沿海地区，1篇为海南，余均为浙江省。作者所属单位多数为三甲知名医院，其中华山医院、解放军113医院占了近一半报道篇数。有提及细菌培养结果仅6篇，其中有系统的检出结果说明的仅两篇，检出率分别为41.6%和42.9%。其余报道均提示极低的阳性检出率。

所纳文献共提取病例381例，有明确海洋生物接触史319例，占84%。明确说明感染部位86例，深部感染61例，占71%。共193例说明细菌培养结果，阴性141例，阳性52例。分枝杆菌35例，其中海分枝杆菌21例，结核分枝杆菌2例，非特异性感染性细菌17例。说明病理检查结果78例，提示结核性肉芽肿7例，慢性炎性肉芽肿71例。病理涂片找到分枝杆菌11例。说明治疗方案并记录结果208例，其中以单纯化疗开始90例，总治愈率70%，明确说明浅表感染病例的治愈率86.54%。手术联合化疗135例，总治愈率达96.6%。化疗方案方面，联合使用克拉霉素、利福平、乙酰丁胺者119例，总治愈率为90.14%。其中明确说明浅表感染者25例，全部治愈。相关数据未能提取出明确深部感染者的治疗方法及相关愈后。

3.3 分析

首先，目前国内相关文献数量少，且所属地域，甚至作者所属单位存在明显的集中性。由此，排除该病发作存在地域性，我们有理由猜测：此类疾病需要有相关经验的机构才能有意识地完成资料收集并报道，而国内临床机构对该疾病的认识普遍不足。再者，对于感染性疾病，细菌培养多为常规临床操作，然而却有过半的报道未提及病原学诊断，或报道的细菌培养阳性率较低。既提示了常规细菌培养难以获得其病原学诊断，也进一步推论国内临床专家对其病原学认识的不足。

所纳病例在病史较高的统一性，映证了海洋生物接触史具有较为重要临床意义[2]。细菌培养阳性率普遍低下，报道中有提及其特殊培养方式者，检出率则明显升高，可见正确培养方式对提高结果阳性率有重要意义。海分枝杆菌培养在其阳性率较低的情况下，仍占有较大比例，而非特异性细菌虽也占一定比例，但考虑到其普通细菌培养较可靠的阳性率，两者对比之下，可以推测海分枝杆菌为该类患者的主要致病菌。关于病理检查，除个别涂片找到抗酸杆菌外，我们未见有助于鉴别病原菌。值得欣慰的是，即使在不能明确病原学诊断的情况下，所纳病例的总体治愈率仍较高。综合文献分析：对于浅表感染，单纯选用克拉霉素、利福平、乙酰丁胺作为联合化疗方案，其治愈率能得到较好保证。对于深部感染，则手术病灶清除配合以上化疗方案，则被认为是更妥善的治疗方案。

4 讨论

1926年Aronson首次于水族馆的死亡鱼类中分离出一种分枝杆菌，命名为海分枝杆菌。海分枝杆菌属于RuyonⅠ型非结核分枝杆菌，适宜生长温度为30℃至32℃，在人体正常体温37℃下缓慢甚至无生长，繁殖周期为10至28天，其培养须要特定的培养条件[3]。因此，临床上需对该微生物有一定了解，有意识地进行针对性培养，才有机会获得其病原学信息。再加上其临床表现及影像学检查并不具有特异性，故其海洋生物接触史往往成为其重要的诊断依据[4]。值得注意的是，近年来也有因接触爬行动物，而感染该菌的病例报道[5]。

Johoson[6]等通过对英文文献的系统分析，也证实海分枝杆菌感染的患者中87%有水生物接触史。93%为手部感染，深部感染累及肌腱或骨关节者占68%，但作者文中也说明深部感染病例较多与存在发表偏倚相关。病理检查特异性低，其他非结核分枝杆菌、结核菌可见类似炎症性肉芽肿。另外，即使用正确的细菌培养方式其阳性率依然较低，相关报道的统计结果与国内文献相近。随着分子生物学的发展，PCR技术被证实能大大提高病原学诊断率[7-8]，但限于其对医疗机构设备要求，其临床应用受到相应限制。因细菌培养临床中较低的阳性率，药敏实验难以完成，PCR等技术也不能作为抗菌药使用的指导工具，因此临床抗菌药的选择，多以临床研究调查为依据，制订经验性抗菌药使用方案。

Sridevi[9]等通过实验证实异烟肼、利福平、乙酰丁胺、莫西沙星在动物模型上能有效控制海分枝杆菌感染。另外，幸运的是，通过临床研究的总结，经验性抗生素方案临床疗效亦较为可靠。美国胸科协会（ATS）联合美国感染性疾病协会（IDSA）发布的指南建议的抗生素使用方案（克林霉素/阿奇霉素、乙酰丁胺、利福平联合使用3～4个月）能达到最高的临床治愈率。对于深部感染，行手术病灶清除术是临床疗效的重要保障。但手术病灶清除也会带来如瘢痕、关节挛缩等影响关节功能。对于浅表感染，也有单独用克林霉素有效的报道，降低了长期联用多种抗生素带来的副作用。相关结论与本文分析接近。

我国有着绵长的海岸线，渔业资源丰富。但目前国内该类病例的报道仍较少，正是反应出国内对该疾病普遍缺乏相应认知。只有通过更多高质量的临床报道，才能进一步提高广大基础医务工作者对该病的认识，也为制定更完善的诊疗规范提供基础资料。

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