四川省新增血液透析患者的流行病学调查(2011年～2016年)

2017年USRDS年度报告显示2015年美国新增终末期肾病(ESRD)患者124 111例，共计约500 000例患者正在接受透析治疗[1],目前不同国家、地区的ESRD患者选择肾脏替代治疗方式不同，但大部分仍以血液透析(HD)为主，美国2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[2]。HD亦是我国主要的肾脏替代治疗方式，据1999年全国透析移植报告显示89.4%的透析患者选择HD[3]。随着新进入HD患者的增多，其人口统计学情况也在不断发生变化，世界上许多国家、地区根据各自的登记系统总结其人口统计学及病因构成的特点，目前缺少关于四川省全面的新增HD患者人口统计学与病因构成及其变迁方面的数据。本文通过回顾性分析全国HD病例登记系统(Chinese national renal data system，CNRDS)中2011-01-01～2016-12-31的四川省新增HD患者的人口学资料及原发病数据，以了解四川省HD患者相关的人口统计学及原发病情况及变迁，为卫生行政部门、医疗保险部门制定相关政策提供参考，也为维持性血液透析(MHD)质量控制提供数据支持。

对象和方法

研究对象收集2011-01-01～2016-12-31四川省所有通过CNRDS网上登记的HD医疗机构(共计301家)上报的HD患者及新增33 632例HD患者的病例资料。

研究方法

数据收集内容 (1)人口学信息：姓名、性别、出生年月、身份证等；(2)相关病史：首次进行HD日期、肾脏病原发病因等。

相关定义 年度新增HD患者率=以当年进入HD的总人数/当年的四川省常住人口数(来源于国家统计局)。

统计分析采用Excel软件的采集的数据进行整理和分析。描述性计数资料以病例数 (百分比)表示。所有统计分析采用SPSS 19.0软件完成,两组间的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

2011年～2016年新增HD患者的总体情况

年度新增HD患者率 四川省2011年～2016年共计新增33 632例HD患者，每年分别为4 978例、5 956例、6 327例、5 376例、5 957例和5 038例；同年四川省常住人口分别为8 050万人、8 076万人、8 107万人、8 140万人、8 204万人和8 262万人；故年度发生率为61.84/百万人口、73.75/百万人口、78.04/百万人口、66.04/百万人口、72.61/百万人口和60.98/百万人口，平均为68.88±6.95/百万人口(图1)。

新增HD患者的性别分层 四川省2011年～2016年共新增HD患者中男性19 997例、女性13 635例，男女比为1.5∶ 1；各年度男性新增HD人数分别为2 989例、3 603例、3 758例、3 140例、3 526例、2 981例；女性分别为：1 989例、2 353例、2 569例、2 236例、2 431例、2 057例，2011年～2016年各年度男性的新入患者数及年度发生率均高于女性(P<0.05)(图1)。

图1 四川省2011年～2016年年度新增血液透析(HD)患者率和性别分层

新增HD患者的年龄分层 2011年～2016年新增33 632例HD患者中，出生年月信息完整者为32 952例(97.98%)。按年龄分为<18岁，18～29岁，30～39岁，40～49岁，50～59岁，60～69岁，70～79岁，≥80岁8个组，分析发现新增患者以≥40岁中老年为主(79.62%)。2011年～2015年均是40～49岁年龄段新增人数最多，其次是60～69岁年龄段；2016年则是60～69岁新增人数最多，其次是50～59岁年龄段。2011年～2016年<60岁患者所占新增HD患者比例呈逐年下降趋势：65.60%，65.37%，62.66%，61.23%，58.82%，57.39%；≥60岁患者则呈逐年上升趋势：34.42%，34.62%，37.33%，38.76%，41.18%，42.61%(表1)。

表1 四川省2011年～2016年度不同年龄段新增血液透析患者构成比分析[n(%)]

我们再将2011年～2016年新增患者中出生年月信息完整者分为<65岁(23 632例)和≥65岁年龄段者(9 320例)，其中≥65岁者各年度新增数分别为：1 182例、1 475例、1 653例、1 469例、1 735例和1 806例，根据国家统计局2011年～2016年四川省≥65岁年龄段常住人口数分别为968.78万人、954.10万人、1 034.34万人、1 138.74万人、1 061.54万人和1 131.58万人，故该年龄段的年度发生率分别为122.01/百万人口、154.06/百万人口、159.81/百万人口、129.00/百万人口、163.44/百万人口和159.60/百万人口。2011年～2016年新增HD患者中原发病因信息完整的有29 447例(87.56%)，其中占原发病因前3位的分别是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损伤，各年度慢性肾小球肾炎所占比例整体上呈下降趋势，分别为59.83%、60.71%、53.61%、44.82%、42.54%和40.73%，糖尿病肾病呈上升趋势，分别为17.11%、16.39%、16.68%、19.45%、19.89%和20.80%。2016年慢性肾小球肾炎占全部病因比例明显低于2011年(P<0.05)；2016年糖尿病肾病占全部病因比例明显高于2011年(P<0.05)(图2)。

图2 四川省2011～2016年度新增血液透析患者的病因构成(%)

讨 论

北京大学第一医院肾内科王海燕教授等[4]进行中国慢性肾脏病(CKD)流行病学调查发现全国CKD发病率为10.8%，而西南地区(四川省)的发病率为18.3%[4]，根据中华人民共和国国家统计局数据显示四川省2016年常住人口为8 262.0万人，因此估算四川省CKD患病人数大约为1 512万人，根据流行病学数据显示，在估算的肾小球滤过率(eGFR)为15～60 ml/(min·1.73m2)患者中，每年可能约有1.5%进展为ESRD[5]，每年约有0.5%的eGFR>60 ml/(min·1.73m2)患者降至60 ml/(min·1.73m2)以下[6]，可见我省的肾脏疾病防治形势严峻。

本调查显示四川省2011年～2016年共新增33 632例HD患者，年度发病率平均为68.88/百万人口(60.98～78.04/百万人口)低于北京市(99.9/百万人口～153.4/百万人口)、上海市、美国、日本、澳大利亚、新西兰等发达地区或城市[7-10]，而高于山西省2010年～2013年年度发病率(46.62～62.93/百万人口)[11]及海南省2010年～2014年年度发病率(44.2～64.7/百万人口)[12]，差异的存在可能因我国幅员辽阔，地区发展、医疗及经济差异导致部分患者放弃治疗，透析登记也可能存在漏报、漏登等多种原因导致年发病率的低估[7],而本研究以新登记进入CNRDS患者为新增HD患者，故也有可能导致年发病率的高估。

从性别上进行分层分析发现四川省新增HD患者男性多于女性，比例为1.5∶ 1，与北京、上海、山西、内蒙古、海南等报道的男女比例(1.25∶ 1～1.9∶ 1)相似[7,11-14]。四川省2011年～2016年各年度男性的发病率始终明显高于女性(P<0.05)，提示存在性别差异。

对新增HD患者进行年龄段分层分析发现2011～2015年度新增HD患者主要集中在40～49岁和60～69岁年龄段，而2016年度新增HD患者主要集中在60～69岁和50～59岁，与山西省2010年～2013年、北京市2011年、海南省2010年～2014年度、内蒙古2005年～2014年新增HD患者主要集中年龄段相似[11-12,14-15]。2011年～2016年<60岁患者所占新增HD患者比例呈逐年下降趋势，≥60岁的所占比例则逐年增加；提示老年患者中新增HD患者明显多于青中年患者，所以，本调查结果亦显示出≥65岁年龄段患者各年度发生率高于各年度总体发生率。推测这种变化可能是由于目前全球老龄化现象越来越突出，且大多数老年ESRD患者选择HD所致。

本调查通过对四川省2011年～2016年新增HD患者的原发病因进行分析发现前三位原发病因依次为慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病及高血压肾损伤。不同国家及地区间这三大类疾病占比存在差异，这与社会经济发展、生活方式甚至种族等因素密切相关[16]。糖尿病肾病是美国ESRD患者的首要病因[17]；而赵新菊等[7]报道北京市2007年～2012年连续6年新增HD患者分析发现，糖尿病肾病超越了慢性肾小球肾炎成为第1位原发病因。而本调查中发现慢性肾小球肾炎所占比例整体呈下降趋势，而糖尿病肾病整体呈上升趋势，与赵德龙等报道的全国数据分析显示2011年～2014年新增HD患者的原发病因慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病所占比例趋势一致(未发表资料)。这种变化与我国人口日益老龄化及糖尿病、 高血压的发病率增加有关[18]。因此，对糖尿病、高血压教育的普及，严格控制血糖、血压，避免及延缓肾功能衰竭将成为我们下一步的工作重点。

小结：本研究通过回顾性分析四川省2011年～2016年新增HD患者的人口统计学及原发病因，发现：四川省新增HD患者的年发病率为68.88±6.95/百万人口(60.98～78.04/百万人口)；存在明显性别差异，男性多于女性；年龄上有增大趋势；原发病因方面，慢性肾小球肾炎所占比例降低，糖尿病肾病呈增长趋势。所以，目前虽然我国CKD治疗水平不断提高，延长了患者进入ESRD的时间，但同时全球老龄化及老年糖尿病发病率增加使得新增HD患者的原发病因出现转变，提示我们应加强对老年患者相关疾病的预防及防治，特别是糖尿病及其他代谢性疾病，其可能为有效减少ESRD的重要措施。