小剂量阿加曲班联合枸橼酸体外抗凝的疗效

抗凝是连续性肾脏替代治疗(CRRT)顺利进行的重要前提。抗凝方案包括系统性抗凝和体外循环局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)；其中，RCA对全身凝血状态影响小，安全性高，临床使用越来越广泛[1-2]。要达到满意的RCA效果必须保证单位时间内足够大量的枸橼酸根输入，使体外循环局部离子钙浓度降低至0.2～0.3 mmol/L。很多危重患者枸橼酸代谢能力下降，而无法耐受大剂量的枸橼酸输入，输入量不足则抗凝效果不理想。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心提出了小剂量低分子肝素(LMWH)联合RCA的抗凝方法，利用两种方案抗凝效果的协同效应，减少两种抗凝剂需求量、输入量及相应的并发症。经我们大量临床实践应用及临床随机对照研究，已证实其有效、安全[3]。但仍有部分患者采用上述联合方案后抗凝效果不佳。推理认为在上述联合抗凝方案中，由于这些患者体内抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性不足，低分子肝素抗凝效果不理想。此外，在抗凝效果不满意时，增加LMWH剂量以增强体外循环局部抗凝效果，必然会影响全身系统凝血功能而增加出血风险。因此如何对这部分患者进行安全、有效抗凝是临床难题。

阿加曲班是一种小分子直接凝血酶抑制剂[4]，已应用于血液净化治疗时的体外循环抗凝。其体内半衰期短，主要经肝脏代谢，比LMWH有更明显的体外循环局部抗凝效应，如果与RCA联合应用，理论上应有更好的抗凝疗效和安全性。据此，我们提出小剂量阿加曲班联合枸橼酸抗凝的方法，作为小剂量LMWH联合RCA抗凝效果不满意时的一种替代方案，初步用于临床，观察到了较为满意的结果。

对象和方法

研究对象选择2015年9月至2017年5月期间，在我院ICU接受CRRT治疗，初始采用LMWH联合RCA抗凝、因滤器寿命<24h而切换为阿加曲班联合RCA抗凝的患者20例。其中男性14例，女性6例，平均年龄44±16.7岁(23～90岁)。原发病为重症急性胰腺炎16例，重症肺炎、腹部手术后不全性肠梗阻、横纹肌溶解综合征和抗肾小球基膜(GBM)抗体介导急进性肾炎综合征各1例。患者切换抗凝方案后原CRRT模式、剂量及滤器型号保持不变。

治疗方案

CRRT方案 中心静脉导管建立血管通路，Ultraflux®AV600S滤器(Fresenius，德国，聚砜膜，A 1.4m2)，CRRT机器为AQUARIUS(Edwards Lifesciences，美国)，枸橼酸置换液配方，根据临床需要选择前稀释CVVH或CVVHD模式，血流量维持在120～160 ml/min，治疗剂量2 000～4 000 ml/h。上述各项参数在抗凝方案切换前后保持不变。

抗凝方案 切换前为低分子肝素(法安明)首量20～50 IU/kg，维持量5 IU/kg，13%枸橼酸三钠 50～60 ml/h持续滤器前泵入，同时滤器后补充钙剂，维持体内正常钙离子浓度；切换后为阿加曲班首量30～50 μg/kg，维持量 0.1～0.3 μg/(kg·min)，RCA剂量保持不变。此后抗凝方案不再切换，直至整个CRRT治疗结束(死亡、出院或好转)。

观察指标 收集患者基线资料包括年龄、性别、原发病，更改抗凝方式前后CRRT治疗相关技术参数等。

(1)主要观察指标：切换抗凝方案前后CRRT滤器使用寿命。滤器Ⅲ级凝血及静脉压或跨膜压(TMP)过高(TMP较基础值升高2倍以上)导致机器频繁压力报警，视为滤器凝血。短期内2次出现滤器使用寿命<24h，予更换抗凝方案。滤器寿命为更换抗凝方案前后2～3个滤器的平均使用寿命。严格控制CRRT操作流程，及时处理机器报警及故障，排除因导管流量不佳等可控因素导致的滤器凝血。

(2)其他观察指标：切换抗凝方案前后患者血常规、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)和凝血功能[活化部分凝血酶原时间(APTT)、AT-Ⅲ活性]变化情况；同时记录切换前后治疗期间出血并发症发生情况(观察期限定为治疗开始及结束后72h内)。

统计学方法抗凝方案切换前后滤器使用寿命的比较采用Kaplan-Meier生存曲线分析，其中计划或非计划下机时滤器无凝血或轻度凝血时，其使用寿命在进行生存分析时认为估计值已删失，以中位数来表示滤器生存时间。对于计量资料，大部分为非正态分布，以中位数(极小值-极大值)表示，通过配对样本秩和检验比较分析；出血事件发生率的比较拟采用最小二乘法进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

抗凝方案切换前后法安明及阿加曲班实际使用剂量统计见表1。法安明首剂最大用量62.5 IU/kg，最小 19.9 IU/kg，追加最大剂量 5.2 IU/(kg·h)，最小 2.0 IU/(kg·h)；阿加曲班首剂最大用量 65.8 μg/kg，最小 21.7 μg/kg，追加最大剂量0.23 μg/(kg·min)，最小 0.06 μg/(kg·min)。13%枸橼酸输入速度在抗凝方案更改前后无明显差异。

表1 实际抗凝用药剂量前后对比

滤器使用寿命Kaplan-Meier生存曲线显示，在抗凝方案切换前中位滤器寿命14.0h(95%CI 7.91～20.10)；切换后中位生存时间明显延长至48.0h(95%CI 25.1～70.93)，Log Rank检验差异显著(P<0.001)(图1)。

图1 抗凝方案更换前后滤器使用寿命比较

血生化及凝血功能患者SCr及BUN水平在抗凝方案切换后下降(P=0.01)；凝血功能指标[PT、APTT、AT-Ⅲ、血浆纤维蛋白(Fg)]、肝功能相关指标[ALT、AST、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)]及血红蛋白(Hb)无明显变化，而血白细胞及血小板计数均下降，但下降幅度不大(表2)。

在抗凝方案切换前后20例患者均未发生出血事件。

讨 论

南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心提出的小剂量LMWH联合RCA抗凝方案，经大量的临床实践及研究，已被证实安全、有效。方案中LMWH首量及维持量仅为常规剂量一半，而枸橼酸根输入速度固定为18～22 mmol/h，克服了既往文献报道枸橼酸输入速度波动范围大(18～77 mmol/h)所致副作用[5]。但仍有部分患者抗凝效果不满意，如本研究所报道，即使适当增加LMWH剂量接近常规剂量[首量35.2±10.43 IU/kg，追加量3.3±0.89 IU/(kg·h)]，滤器使用寿命仍较低。分析其原因，可能与其AT-Ⅲ活性不足有关[6-7]，因此进一步增加LMWH剂量的效果可能有限，而剂量相关副作用风险却增加[8]。

本研究结果显示，将抗凝方案切换为小剂量阿加曲班联合RCA后，体外抗凝效果明显改善，而体内循环凝血指标不受影响，临床亦未观察到出血并发症，初步证实了这种联合抗凝方案的有效性及安全性。此前尚未见类似报道。

阿加曲班是一种小分子的直接凝血酶抑制剂，其抗凝作用不依赖于AT-Ⅲ介导，主要经肝脏代谢，不受肾功能影响。阿加曲班静脉滴注40 μg/(kg·min)以内，剂量与血浆浓度线性相关，与LMWH相比，量效关系更确切，可直接通过APTT或ACT来监测疗效和安全，无需特别监测抗凝血因子Xa活性。其次，阿加曲班体内半衰期仅40～50 min，不存在导致肝素诱导血小板减低(HIT)的机制；虽然过量时无特效拮抗剂，但与凝血酶结合可逆，停用后残余药物在体内被迅速清除，因此安全性较高。临床已用于缺血性卒中、骨科大手术深静脉血栓的防治[9-11]。目前在体外循环抗凝(普通透析、CRRT及体外膜氧合)中，主要是替代LMWH被推荐作为出现HIT或高危出血倾向患者的抗凝用药[12-14]。血液净化标准操作规程(2010版)建议：阿加曲班首剂250 μg/kg，CRRT时以1～2 μg/(kg·min)持续泵入，并通过监测APTT调整剂量，使APTT维持在原来未抗凝时基线值的1.5～2.5倍。Link等[15]报道阿加曲班在CRRT中应用，首剂100 μg/kg，维持量1 μg/(kg·min)并实时调整，使APTT升高2～3倍；结果22例患者需减量[平均0.7 μg/(kg·min);范围0.1～1.5 μg/(kg·min)]，而另5例患者则需加量[1.20～1.5 μg/(kg·min)]。其实现APTT达标的需要剂量与患者疾病危重程度(APACHE-Ⅱ或SAPS Ⅱ评分)负相关。说明患者病情越重按常规剂量给药出现过量可能性越大。另一研究报道了肾脏替代治疗阿加曲班维持剂量起始为0.25 μg/(kg·min)[12],根据APTT结果进行调整，保持在60～90s，而患者实际用药剂量未报道。国内报道间歇性透析中单独用首量75 μg/kg[16]，维持量0.4～0.6 μg/(kg·min)。另一项国内对比CRRT时单用LMWH和单用阿加曲班抗凝疗研究中[17]，阿加曲班起始剂量为150 μg/kg；后续0．5～1.0 μg/(kg·min)，实际使用剂量未报道。而本研究的联合方案中，实际阿加曲班首剂45.9 ±14.02 μg/kg，维持量0.12±0.05 μg/kg/min，远低于上述文献报道剂量，同时监测用药前后外周血APTT(反映全身凝血功能)基本无变化。因此在出血风险方面这种低剂量联合方案是安全的。

表2 抗凝方案切换前后观察指标变化

本研究证实，在RCA基础上增加小剂量阿加曲班就能明显增加抗凝效果，且不影响系统凝血功能，我们认为原因在于阿加曲班与枸橼酸类似、具有一定局部抗凝效应(RA)，即在体外循环局部有较好抗凝效果，而对体内凝血功能无明显影响。要达到这样的效果，首先，抗凝剂在体内、外循环中均要有确切而稳定的量效关系(正相关)；其次，抗凝剂在体内、外循环中要有足够大的血药浓度差(体外循环浓度远大于体内循环)。一般来说，体外循环浓度与药品输入速度/血流速度的比值呈正比，而体内浓度则与药输入速度/体内清除率比值呈正比，要达到体外循环局部浓度明显高于体内浓度，就要求体内清除率高于CRRT血流量(理论上体外循环毒素的最大清除率)。因此，只有体内清除率高的药物才可能具有较好的RA。文献报道枸橼酸根体内清除率在正常人群为710±397 ml/min,肝硬化患者为340±185 ml/min[18]，RCA在正常人群中具有明显的RA效应，而在肝硬化患者中由于枸橼酸体内清除率较低，RA效应不明显。当然，RCA的RA效应还与同时体内输入钙剂来拮抗RCA的结果有关。相反，低分子肝素清除率正常人群为0.79 ml/(min·kg)，肾功能不全者仅0.347 ml/(min·kg)[19]，对于体重70 kg正常人只有55.3 ml/min，肾功能不全者更低，显然局部抗凝效应不理想。而阿加曲班，其清除半衰期为39～51 min[4],体内清除率为3.3～4.6 ml/min/kg,常规血液透析清除率0.4～0.7 ml/min/kg，CVVH清除率0.2 ml/min/kg[20]；对于体重60～70 kg患者，清除率可达200～322 ml/min，存在一定的局部抗凝效应。已有研究报道,使用阿加曲班后，测定CRRT管路动脉端及静脉端血APTT,结果显示后者较前者延长近50%[16]，证实其有显著的局部抗凝效应。这可解释小剂量阿加曲班联合RCA具有很好抗凝效果而又对体内凝血无明显影响。

本研究还观察到使用阿加曲班前后患者血小板及白细胞计数有变化，但实际幅度较小，具体原因及临床意义不明，还需进一步观察。显然，本文为自身对照观察性研究，非随机对照实验，同时样本量小，观察时间还不够长，未能监测反映病情严重程度的相关指标(如APACHE-Ⅱ评分)、缺少患者临床用药情况的统计。因此，还需进一步大样本、更加完善的临床试验来证实小剂量阿加曲班联合RCA抗凝方案的疗效及安全性。