小米诱发严重变态反应一例

林 玲，王良录，王 燕，王晶晶

作者单位:317000浙江临海，温州医科大学附属台州医院呼吸内科 (林玲、王晶晶);100730北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院变态反应科 (王良录);830000乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科 (王燕)

食物变态反应是指食物进入人体后机体对之产生的异常免疫反应，可导致机体生理功能紊乱和/或组织损伤［1］。食物诱发的严重变态反应常累及多个靶器官，重者可导致死亡。小米也可诱发严重变态反应，但相关报道少见［2-7］。本文报道食入小米后诱发严重变态反应患者1例的诊疗过程，并对相关的国内外文献进行复习，以分析本病的临床特征和诊治过程，为临床工作者提供参考依据。

1 病例报道

患者，男性，71岁。因发作性全身风团、喘憋、呼吸困难7年余，此次再发18个月于2016年5月在北京协和医院变态反应科就诊。患者自2009年以来曾在3次早餐时进食面茶 (主要成分:小米、花椒、芝麻)、油饼 (两次同时进食油饼)后步行10～20 min后出现全身风团、干咳、喘憋、呼吸困难、双眼发痒红肿、鼻塞、流清涕、一过性视力障碍等症状，第3次发作时伴血压下降 (70/40 mm Hg)，经氢化可的松、苯海拉明、肾上腺素、多巴胺等治疗后症状缓解 (表1)。最近1次发作于18个月前。患者既往有过敏性鼻炎病史15年，以秋季发作最为严重;曾于10年前行冠心病冠脉搭桥术。患者既往进食花椒、芝麻、小麦等无过敏史，无药物及其他食物过敏史。否认家族过敏史。体格检查患者无异常发现。查血清sIgE检查示小米(Foxtail millet，f56)5.69 KUA/L(3 级)、黄米(common millet，f55)4.27 KUA/L(3 级)、艾蒿(w6)50.7 KUA/L(5级)、小麦 (f4)3.81 KUA/L(3级)、小麦麦胶蛋白3级 (f416)0.01 KUA/L(0级)、花椒籽 (Rf602)0.75 KUA/L(2级)、猫皮屑 (e1)0.71 KUA/L(2级)、狗皮屑 (e5)4.30 KUA/L(3级)、粉尘螨 (d2)0.08KUA/L(0级)(Phadia1000 Detection System，ImmunoCAP，Phadia AB，Sweden)。临床诊断:严重变应反应(小米诱发变应性休克)、变应性鼻炎。建议患者避免食用小米及含小米食物，携带西替利嗪滴剂、肾上腺素作为再次严重过敏反应发作时急救用药。随访10个月患者未再发作。

2 讨论

食物过敏诱发的变应性休克反应是临床上严重的变态反应性疾病之一，其发病机制主要为IgE介导的I型变态反应，可同时累及多个器官，其中皮肤、胃肠道及呼吸道最易受累，重者可出现严重变态反应甚至休克，造成死亡。根据美国国家过敏及感染性疾病研究院 (National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID)以及食物过敏和变态反应网络 (Food Allergy and Anaphylaxis Network，FAAN)制定的严重过敏反应诊断标准［8］，临床表现符合下列3条中之一即可诊断: (1)接触可疑变应原 (如食物、药物或昆虫叮咬)后立即出现下列症状中的2项及以上:皮肤或黏膜症状，如全身风团、瘙痒、唇舌上颚肿胀等;呼吸系统症状和体征，如气短、喘息、咳嗽、喘鸣以及低氧血症;血压下降或相关症状，如低血压、晕厥、意识丧失等;持续的胃肠道系统症状，如痉挛性腹痛、呕吐。(2)接触已知变应原后出现上述类似症状，如皮肤、黏膜症状、呼吸道症状或血压下降及相关症状。(3)曾诊断为严重变态反应且发病时接受过急诊治疗。

表1 本例患者三次进食小米诱发变态反应临床特征

约80%的严重变态反应与食物有关［9］，常见的有牛奶、鸡蛋、花生、小麦、鱼和坚果［10］。本例患者起病时有眼、呼吸道、皮肤、循环系统症状，并出现低血压，3次发作症状距进食时间逐次缩短，病情逐次加重，符合食物过敏临床特征。患者进食食物面茶的主要成分是小米 (拉丁文名:Setaria italica)，禾本科，狗尾草属，又称为黍，在北方地区作为早餐食用。有文献曾于1981年首次报道了小米诱发的严重变态反应［3］，但迄至相关文献罕见。检索的文献报道11例小米过敏患者以中青年为主，男女均可发病，其中1例有哮喘病史，1例有变应性鼻炎病史，5例有食物变态反应史，其余4例无明确变态反应疾病史;8例有养鸟史，曾因喂食小米过程中由于吸入小米后出现鼻炎症状，多年后进食小米出现严重变态反应。11例患者的主要临床表现为哮喘者5例，消化道症状者4例，荨麻疹者4例，鼻炎者3例，低血压者2例，口腔过敏综合征2例，结膜炎1例，均为常见的呼吸道及消化道变态反应症状。本例患者数次发作均在运动后10～20 min后发生，文献中有2例发生于进食小米运动半小时。2014年澳大利亚学者首次报道了食用由非洲龙爪稷为主要成分的小米粉制作的斯里兰卡煎饼后出现的严重变态反应，给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物等治疗后缓解［7］。非洲龙爪稷为禾本科，穇属，在热带和亚热带种植，多在非洲和印度，可作为粮食食用，与本文报道的病例食用的小米为同科植物，但不同属。该病例通过病史和小米点刺试验明确诊断，作者首次提出进食小米后加运动可能是诱发该患者严重变态反应的原因。姜楠楠等［11］研究发现，运动为常见的导致休克加重的因素，40%的严重变态反应发生在运动过程中，但进食小米加运动是否为诱发严重过敏反应的原因尚有待于进一步验证。本例患者因平时不进食小米，无法判断单纯进食小米而不运动是否会出现变态反应。此外文献报道了6例结合病史及体外试验检测、体内皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)确诊为小米过敏者，但本文报道的患者因年龄大，发作时变态反应严重，甚至出现变应性休克，10年前有冠心病冠脉搭桥手术史，故出于安全性考虑，遵从患者意愿，未进行皮肤试验及食物激发试验。本例患者3次进食面茶时均以花椒为调料，特异性IgE检测花椒籽 (Rf602)2级，但结合患者平时进食小麦面食时亦常配以花椒，均未出现变态反应，故认为变态反应并非花椒所诱发，而血清特异性IgE测定可以作为诊断食物变态的辅助检测手段。文献中有9例变态性反应患者经CAP RAST法确诊，1例经自制抗原性CAP FEIA法确诊，而本例经CAP RAST法确诊为小米过敏则属国内首次报道。本例艾蒿w6 5级，结合患者有鼻炎病史且秋季加重，确定艾蒿为变应性鼻炎的诱因。由于环境中存在交叉变应原，故食物变应患者也常伴发吸入物致敏。有研究显示，食物诱发的严重变态反应患者易并发蒿花粉过敏［11］，而本例患者即考虑小米合并艾蒿过敏。本例患者检查时发现小麦f4 3级及f416 0级，且两次过敏症状发作时除食用小米类食品，均曾同时食用小麦粉油饼，结合其平时进食面食及接触面粉后进行运动并未发生过敏症状，因此认为其过敏症状与麦粉了饮食无临床相关性，与国内相关报道［12］一致。Urisu等［13］研究显示，有一种相对分子质量为16 000的蛋白是稻米提取物中的主要过敏原之一，稻米与其他谷物如小麦和禾本科类谷物 (玉米、日本粟、意大利粟)之间具有交叉变态反应，这种蛋白与小麦α-淀粉酶抑制剂和大麦胰蛋白酶抑制剂具有序列同源性，这些蛋白保守区域内的交叉反应表位可用以解释血清的交叉反应。Jones等［14］在可疑谷类食物过敏且SPT阳性或阴性的儿童中进行了双盲安慰剂对照的食物激发试验，发现无论其SPT结果阳性还是和阴性，血清都具有针对多种谷类食物的血清IgE，甚至没有谷类食物过敏的SPT阳性受试者，其血清也具有针对多种谷类食物的血清IgE，但是仅有20%的儿童食物激发试验呈阳性结果，其中大多数仅对一种谷类食物过敏。本例患者虽为小米过敏，但血清小麦f4试验呈阳性结果，考虑可能与食物变应原之间的交叉反应有关。临床上食物过敏的特异性难以确定，诊断时应了解准确的病史，结合皮肤试验和特异性血清IgE检测，必要时须进行食物激发试验。食物的变态反应在进食后出现越早，症状往往越严重，若短期内连续发作，症状会逐渐加重，若进食后出现全身瘙痒、荨麻疹、红斑、血管性水肿等症状，可及时口服西替利嗪滴剂;无肾上腺素治疗禁忌证 (如正在口服倍他乐克)的成人患者如出现 (1)呼吸困难、胸闷、气喘、频繁干咳呼吸道症状; (2)喉头水肿，发音改变;(3)视物模糊、头晕目弦、视物不清、晕厥先兆等低血压表现等其中之一者须及时注射肾上腺素0.3～0.5 ml，必要时10～15 min后可重复注射，同时静脉滴注或肌内注射糖皮质激素、抗组胺药物以缓解症状。本例患者接受医师建议避免进食小米类相关一切食物，并随身携带西替利嗪滴剂和肾上腺素药物，以备发生严重变态反应时及时处理，并嘱其症状严重应及时就近到医院急诊处理。患者随访10个月内未再次发生变态反应。