食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征：并非真的罕见！

翻译：李丽莎 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态（过敏）反应科

审校：钱家鸣，杨红 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科

在本期《变态反应与临床免疫学杂志》中，Mehr等[1]报道了一项在澳大利亚人群中进行的关于食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征（food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES）的调查结果，帮助我们深入了解FPIES的发病率和临床特点。

FPIES是一种非IgE介导的食物过敏性胃肠道疾病，通常在婴儿期发病，常见诱因有牛奶、大豆和谷物（大米和燕麦）[2-3]。在大龄儿童及成人中，鱼和贝类过敏性FPIES也有报道。

FPIES的临床表现根据患儿饮食中食物变应原摄入频率和剂量的不同而有所变化。间歇性过敏食物暴露会引起急性FPIES，表现为进食1~4 h内的反复喷射性呕吐、嗜睡、皮肤苍白。过敏食物规律摄入（如每日进食）则会引起慢性FPIES，表现为间歇性发作但逐渐加重的水样泻、呕吐症状和体重不增。不像其他非IgE介导的食物过敏性胃肠道疾病（如食物蛋白诱导性过敏性直肠结肠炎和肠病），FPIES可能引起临床急症，有高达15%的急性过敏反应会出现低血压，还可能进展为低血容量性休克[4]。FPIES的患病率未知，尽管传统观念认为它是一种非常少见的食物诱导过敏性疾病。从不断增加的同行评议报道和患友会活动都可以看出，FPIES的患病率在过去10~20年可能正在逐步上升。

目前FPIES的流行病学数据仍较缺乏。FPIES最早在20世纪70年代中期开始认识并正式定义。FPIES在第10版国际疾病与相关健康问题统计分类（ICD10）中的编码K52.2于2015年10月首次用于临床。FPIES的病理生理学机制尚不清楚，也缺乏支持诊断的生物标志物。FPIES的诊断依赖于典型症状表型的辨别（表1），如有必要，还可在监护下进行风险较高的口服食物激发试验（OFC）以辅助诊断。潜在的病例可能被误诊为更常见的儿科疾病，如胃肠炎或败血症。基于以上因素，对FPIES展开流行病学调查有一定难度。

迄今为止，Katz等[5]开展了目前文献中唯一的基于人群的FPIES前瞻性出生队列研究，报告在以色列一家医院出生的儿童2年中牛奶过敏性FPIES的累积发病率为0.34%。所有牛奶过敏性FPIES的病例都在6月龄之前发病，都通过医生监护下OFC明确了诊断。在同一个队列中，诊断IgE介导性牛奶过敏的患儿有0.5%，提示婴儿中牛奶过敏性FPIES比既往预计的更为常见，对婴幼儿健康有不可忽视的影响。

Mehr等[1]采用了一种新的模式研究FPIES。他们利用了现有的澳大利亚国家儿科监测系统，该系统可提供来自1 400名儿科医生的月报告，据估计可代表至少50%的澳大利亚执业儿科医生。研究者将急性FPIES的标准病例定义（与目前诊断标准共识一致）（表1）提供给这些儿科医生，然后每月收集小于2岁的儿童中诊为急性FPIES的新病例。他们共确诊了230例FPIES患儿，由此估算其发病率为15.4/（10万·年）。调查提示在澳大利亚大米是引起急性FPIES最常见的单种食物诱因，这与美国的研究结果不同，在美国牛奶是最常见的食物诱因，而大米是最常见的固体食物诱因，该差异可能反映了添加辅食习惯的环境因素或遗传因素的影响。发生首次牛奶引起FPIES过敏反应的中位数年龄为3.0月龄（四分位数，2.0~5.0月龄），早于首次大米过敏反应的5.5月龄（四分位数，5.0~6.0月龄），这项结果与既往报道[6-7]一致。

Mehr等[1]还发现，发病年龄早（5月龄）以及对水果蔬菜过敏是多重食物过敏性FPIES的危险因素，这有助于我们关注在添加辅食上最有困难的患者亚群。其他有趣的结果：在母乳喂养期（约5%）和非典型FPIES患者中急性发生率低；非典型FPIES定义为抗FPIES食物诱因的FPIES表现有IgE阳性，这类患者在总患病人群中占6%，在鸡蛋过敏性FPIES患儿中占28%，在牛奶过敏性FPIES病例中占8%[6-7]。

表1 急性FPIES诊断标准（第10版国际疾病与相关健康问题统计分类，编码：K52.2）

此研究的不足之处是未进行诊断金标准OFC以确诊FPIES。然而，该研究纳入病例严格，病例符合现行的急性FPIES的诊断标准，即基于一系列典型症状作出诊断，因此可能筛选出最相关的病例（表1）[2]。在澳大利亚2岁以下儿童中，急性FPIES的发病率估计高于儿童嗜酸性粒细胞性食道炎[8.9/（10万·年）]以及克隆氏病[2.01/（10万·年）][8-9]。然而，FPIES的发病率还有可能被低估，因为自愿上报系统在方法学上存在局限性，而且并非所有的轻症病例都会去儿科就诊。如何将澳大利亚的数据与其他国家的数据进行合理的比较分析仍有待探讨，因为澳大利亚是世界上食物过敏和湿疹最高发的国家之一[8]。Katz等[5]的研究发现激发确诊IgE介导的牛奶过敏的累积发病率为0.5%，牛奶过敏性FPIES的累积发病率则为0.34%；与之相比，Mehr等[1]报道的任意食物过敏性FPIES的发病率要低20倍。另一方面，近期一项同样在澳大利亚开展的关于IgE介导性食物过敏的研究表明，5.6%的12月龄婴儿对牛奶过敏（未做OFC），提示澳大利亚IgE介导牛奶过敏的患者比率可能要高于以色列患者。由于饮食习惯、遗传背景及其他因素的影响，在不同国家食物过敏（IgE vs 非IgE介导特异性食物诱因）在发病率和病理生理学机制上有所不同当然是有可能的。但是，这种显著的国家间的差异提示应当在不同来源的人群中进行更深入的研究，以便更准确地获知FPIES真正的发病率。

这项研究也没有指出慢性FPIES的发病率，尽管众所周知目前大多数FPIES病例都是急性病例。这可能是因为很多有慢性胃肠道症状的婴儿都使用了低敏配方奶，而其中一些婴儿如果继续进食普通牛奶，可能就已经发展为慢性FPIES了。除此之外，慢性FPIES的定义也尚且不太明确，因为急性FPIES和慢性FPIES都需要OFC确证。

Mehr等[5]的文章代表着向准确评价FPIES疾病负担迈向重要一步，为未来的研究提供了理论基础。与IgE介导的食物过敏相比，FPIES与患儿家长的生活质量呈更显著的负相关，增加家庭的经济负担，喂养困难的风险也增高，尤其是那些早发的多重食物过敏性FPIES患儿[2,10]。虽然大多数FPIES患者预后良好，在3~5岁时可以自行缓解，仍有一小部分患者会有持续FPIES，直至青少年甚至成年仍无好转，这更说明探究FPIES的病理生理学机制及开发免疫调节策略加速自愈过程的必要性。

近期一项对FPIES患儿家长来说非常有用的信息资源已经对外公布，这就是首部FPIES国际共识指南（可供免费下载）[2]。该指南包括了FPIES的修订版诊断标准（表1）、避免FPIES食物诱因的实用建议、急性过敏反应的治疗、辅食的添加以及既往过敏食物在患者耐受以后如何重新加入食谱中的方法。

综上所述，FPIES并不罕见，医务工作者应当熟悉FPIES的临床表现、诊断标准以及治疗原则。全面评估其他人群中急性和慢性FPIES的患病率以及疾病对患儿和家庭的影响，还需要进一步研究。

参考文献请见原文：

J Allergy Clin Immunol, 2017, 140: 1275-1276.