预见性护理在妇科恶性肿瘤单孔腹腔镜治疗中的应用

张 洪, 张闻熙, 陈继明, 许红燕,曹 颖 , 刘俊玲, 陆冰颖, 张晓剑

(南京医科大学附属常州市第二人民医院, 1. 妇科; 2. 创伤外科, 江苏 常州, 213000)

随着科学技术的发展及生活质量的提高，妇科手术从经腹术式逐渐过渡到微创腹腔镜术式。随着微创手术也的深入开展，更为微创美观的单孔腹腔镜手术(LESS)应运而生[1]。近年来，妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术发展迅速，单孔腹腔镜手术(LESS)取得了一定的发展，子宫内膜癌和早期宫颈癌业已成为单孔腹腔镜手术的指征[2]。单孔腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤技术复杂，学习曲线长，目前国内仅有部分医院开展，其围术期护理配合水平和质量直接影响手术的顺利进展及术后恢复[3]。马晓群[4]研究显示，预见性护理干预能够减少患者术后并发症发生率，促进患者术后恢复。本院对单孔腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤患者术前及术后实施预见性护理，效果理想，现报告如下。

1 临床资料

本院选取2017年10月—2018年3月开展经脐单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌4例和宫颈癌3例，手术均成功。本组患者体形匀称，体质量指数(BMI)<30 kg/m2, 无腔镜手术禁忌证，手术均成功，术后手术切口均呈 A级愈合。术后无切口疝、皮下气肿、静脉血栓等并发症, 1例阴道残端感染予阴道灌洗换药后残端自然愈合。本组患者7例均行单孔腹腔镜手术治疗，一般临床病例资料比较差异无统计学意义。

例1为子宫内膜癌，年龄54岁, BMI为28.0 kg/m2, 术中出血量50.0 mL, 术前HB为127.0 g/L, 术后HB为105.0 g/L, 无并发症，切口3.0 cm。例2为子宫内膜癌，年龄46岁, BMI为21.6 kg/m2, 术中出血量50.0 mL, 术前HB为117.0 g/L, 术后HB为105.0 g/L, 无并发症，切口3.0 cm。例3为子宫内膜癌，年龄48岁, BMI为22.0 kg/m2, 术中出血量10.0 mL, 术前HB为104.0 g/L, 术后HB为101.0 g/L, 并发症为阴道残端感染，切口3.0 cm。例4为子宫颈癌Ⅰb1期，年龄46岁, BMI为21.3 kg/m2, 术中出血量300.0 mL, 术前HB为130.0 g/L, 术后HB为97.0 g/L, 无并发症，切口2.5 cm。例5为子宫内膜癌，年龄38岁, BMI为20.1 kg/m2, 术中出血量50.0 mL, 术前HB为109.0 g/L, 术后HB为95.0 g/L, 无并发症，切口1.5 cm。例6为宫颈鳞癌Ⅰa1期，年龄40岁，BMI为24.0 kg/m2, 术中出血量50.0 mL, 术前HB为145.0 g/L, 术后HB为130.0 g/L, 无并发症，切口0.5 cm。例7为宫颈鳞癌Ⅰa1期，年龄36岁，BMI为22.0 kg/m2, 术中出血量45.0 mL, 术前HB为138.0 g/L, 术后HB为130.0 g/L, 无并发症，切口2.5 cm。

2 预见性护理方法

2.1 皮肤准备

术前消毒除常规备皮消毒准备，更应注重脐部消毒，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌是脐部常见的定植细菌。本科术前采用石蜡油与5%碘伏溶液消毒，能有效清洁脐孔，为腹腔镜手术的顺利进行及术后患者的康复提供了有利保障。有研究[5]应用石蜡油浸泡脐部后清洁脐部，再用5%碘伏棉球按压脐部5 min, 术后感染发生率大大降低。本组患者均未发生脐部切口感染。

2.2 肠道准备

妇科恶性肿瘤手术操作容易受到肠道干扰，术前肠道准备工作尤为重要，完美的肠道准备对于提高 LESS手术效率与成功率具有事半功倍的效果。术前 3 d嘱患者进食清淡易消化的半流质食物，禁食易胀气食物，防止肠胀气影响手术操作及术后胃肠功能恢复，术前 1 d给予流汁饮食，术前晚予口服复方聚乙二醇电解质散溶液导泻，术前4 h禁水, 8 h禁食，术日晨行清水800 mL灌肠1次。本组患者术前均排出无渣粪水。

2.3 阴道准备

子宫切除术后最常见并发症是阴道残端感染[6]。患者术前有效的阴道消毒能减少阴道残端感染。正常情况下阴道环境为微生态的平衡，其优势菌群是乳杆菌, 3%双氧水冲洗阴道能恢复阴道内乳杆菌的功能及数量，术前既要行有效阴道消毒，又要恢复阴道生态平衡，故本科术前3 d每日用5%碘伏棉球擦洗阴道，达到清洁消毒阴道的目的。手术前再用3%双氧水行阴道冲洗，恢复阴道内优势乳杆菌，然后用5%碘伏棉球再次消毒阴道后手术。本组患者仅1例发生术后阴道残端感染，是由于第一例单孔恶性肿瘤患者阴道准备欠充分。

2.4 心理护理

单孔腹腔镜手术是新开展的术式，术前应充分评估患者的适应证，并详细向患者和家属介绍该术式的特点，取得知情同意。本组有4位患者及家属在住院过程中存在焦虑情绪，床位护士向患者及家属介绍成功的病例，根据患者接受程度用通俗易懂语言向其介绍单孔腹腔镜的优势，介绍护理相关经验，增强患者和家属对治疗的信心，有效缓解焦虑情绪。

2.5 术中、术后观察及护理

2.5.1 生命体征观察: 腹腔镜手术术中止血方式主要为双极电凝，术后有再出血的可能性，护理上应密切监测患者生命体征，定期巡视并记录。护士要将疼痛作为常规评估，单孔组疼痛程度明显轻微[7]。本组患者术后24～48 h疼痛感觉轻微，疼痛评分0～3分，术后应重视并倾听患者主诉，帮助患者减轻疼痛，增加舒适感。

2.5.2 引流管护理: 做好阴道引流管护理及常规导尿管护理。由于术后放置阴道引流管一根(为 T型橡皮管)，术后连接抗返流引流袋，可有效防止引流液逆流，术后采用3M加压固定胶带妥善固定于大腿内侧，加强对引流管的交接班，详细告知患者活动注意事项，防止导管滑脱。密切观察记录引流液颜色、量、性质，观察有无活动性出血(如>100 mL/h或颜色变深、引流管有热感)等情况，如有异常及时汇报医生处理。同时，常规做好留置导尿管的护理，本组患者术后带管期间均引流通畅，无意外拔管情况发生。导尿管拔除后1～2 h均能自解小便，无尿路感染及尿潴留发生。

2.6 并发症观察与护理

2.6.1 脐切口感染和脐疝: 由于脐部结缔组织薄弱，愈合能力较差，因此预防脐切口感染和脐疝尤为重要[8]。术后脐部伤口给予加压包扎，定期观察脐部伤口敷料渗血、渗液情况。根据外科指南，普通外科手术后首次清洁换药时机为24～48 h, 之后每48 h常规清洁换药，本组患者首次换药时机为术后24 h。同时，嘱患者避免引起腹压增高的相关因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，必要时用双手按压伤口，减轻腹壁张力。观察伤口情况，如发现异常立即告知医生。本组脐部伤口愈合均为A级愈合。所有患者跟踪随访3个月未发生脐疝。

2.6.2 深静脉血栓: 妇科腹腔镜围术期DVT的形成是多种因素综合作用的结果。术中CO2气腹对下腹部及下肢深静脉的阻抗可引起静脉淤血和血栓形成，膀胱截石位和较长的手术时间，加上术后卧床时间长，可促进DVT形成[9-10]。因此，正确诊断、治疗和护理对提高患者的生活质量意义重大。 可采取以下护理措施。① 正确进行Autar评分; ② 注意下肢保暖并指导下肢活动方法，以防止血瘀; ③ 保护静脉，避免下肢输液; ④术后使用气压治疗仪按摩下肢; ⑤ 术后使用低分子肝素钙注射液预防血栓形成; ⑥ 做好宣传教育，使患者更好掌握下肢深静脉血栓形成的预防措施，更好地配合治疗。本组所有患者均未发生血栓栓塞并发症。

2.6.3 气腹相关并发症: 单孔腹腔镜建立人工气腹的同时会引发不同程度的并发症，如腹痛、腹胀、肩痛、肋弓下疼痛等，且其发生率较高。术后低流量吸氧，术后2 h辅助翻身，促进深呼吸，并适当按摩，促进血液循环。针对肩背酸痛的患者用地塞米松促CO2在体内的扩散或局部外用扶他林乳剂缓解患者的疼痛，患者术后出现轻度腹胀和肩痛，术后24～48 h明显缓解。

2.6.4 术后咽痛: 气管插管全麻术插管均有可能给呼吸道带来不同程度损伤，术后咽痛是全麻气管插管后最常见的并发症之一[11]。术后和患者及其家属做好解释，鼓励适时进水，缓解咽喉部不适感觉，有利于稀释痰液，鼓励患者深呼吸，保护伤口并进行有效咳嗽以排出痰液，必要时雾化吸入。本组患者4 例术后需药物雾化吸入3 d后咽痛症状缓解。3例术后含服润喉片以缓解咽喉部不适。

2.7 营养指导

恶性肿瘤患者术后6 h即可适量饮水以促进肠道蠕动。本组患者术后配合经皮穴位电刺激足阳明胃经上的足三里和上、下巨虚穴位，促进胃肠道功能恢复，本组患者肛门排气时间12～36 h, 肠蠕动恢复后，若无腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不适，可将流质逐渐转变为半流质饮食，这一阶段的饮食原则是少量多次，给予易消化的高蛋白、高维生素食物，均衡饮食，预防便秘，避免过度使用腹部压力，必要时用药促进排便。本组患者术后3～5 d均有自行排便，无肠梗阻发生。

3 结 果

本科对行单孔腹腔镜手术的恶性肿瘤患者实施针对性预见性护理，护士及时主动与医生沟通并协调各方面工作，医护高度配合，是促进患者康复的有力保障。实施预见性护理后，采用本院护理部统一制订的住院患者对护理工作满意度调查表和医生对护理满意度调查表进行调查，调查表为百分制，分析方法为取其平均分值。结果显示，患者满意度及医疗护理满意度分别为95.7%、96.5%, 满意度较高。

4 讨 论

子宫颈癌和子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤。LESS能有效减轻术后疼痛、促进术后康复。由于该术式减少或隐蔽了手术瘢痕，给患者更人性化的关怀，因此越来越多妇科患者青睐单孔腹腔镜手术, LESS在妇科肿瘤治疗也发挥了越来越重要的作用。LESS在国内起步较晚，操作技术与传统腹腔镜不同，单孔腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤对医生技术要求较高，医疗对护理亦提出了新的要求。术前需要评估患者BMI指数，术前脐孔清洁以及阴道和肠道的准备要求明显高于传统腹腔镜手术。术后经阴道引流管的护理与传统腹腔镜不同，由于手术时间长，需要加强术后气腹相关并发症和腹胀症状，因此该术式术前、术后的护理值得进一步探讨。

本科根据循证依据，查证资料，采用预见性护理更容易在护理工作中发现问题，分析问题，解决问题。预见性护理使护理工作更加主动，护理和医疗同步进步，提升了护士的自我价值，调动了护士工作积极性[12]。培养护士预见性意识，让护士对可能的情况变化有预见性准备，减少了手术准备不充分对手术效果的影响，使得术后并发症得到有效控制，这符合马晓群[4]研究结论。但是由于本科此类手术开展时间短，手术例数相对较少，今后应总结更多护理经验，预见性地做好精准护理。同时，在人力资源充沛的条件下，将预见性护理应用到妇科其他术式的围术期护理中，能够不断提高患者住院满意度。