中重度宫腔粘连术后预防短期内再次粘连的3种方法效果比较

刘素芬, 施如霞, 刘立兵, 华菡萏

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 妇科, 江苏 常州, 213000)

宫腔粘连(IUA)是妇科常见疾病，严重影响着生育期妇女的生殖及身心健康，又称Asherman综合征。宫腔镜下宫腔粘连电切手术是目前治疗IUA的安全有效的方法，但中重度IUA术后复发仍是困扰临床医生的难题。本研究采用前瞻性随机对照临床试验方法，探讨中重度IUA患者术后分别采用宫腔放置节育环、Foley球囊导尿管、自交联透明质酸钠凝胶对短期内预防再次宫腔粘连的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2015年1月在本院妇科就诊的术前经宫腔镜检查确诊为中度、重度IUA患者150例作为研究对象。将150例患者随机分为术后放置宫内节育器组、术后放置Foley球囊导管组、术后放置自交联透明质酸钠凝胶组，每组50例。术后放置宫内节育器组中，患者年龄20～40岁，平均(30.0±3.1)岁，体质量45～70 kg, 平均(55.0±3.5) kg, 孕次1～7次，平均(3.0±2.1)次; 术后放置Foley球囊导管组中，患者年龄19～38岁，平均(27.0±2.9)岁，体质量49～65 kg, 平均(57.0±2.9) kg, 孕次1～5次，平均(4.0±1.1)次; 术后放置自交联透明质酸钠凝胶组中，患者年龄18～39岁，平均(29.0±3.7)岁，体质量50～68 kg, 平均(58.0±2.5) kg, 孕次1～6次，平均(3.0±2.9)次。入选患者术前均签订知情同意书，且经伦理委员会同意，术前进行血常规检查、肝肾功能检查、阴道分泌物检查以及全胸片、心电图、宫颈TCT等检查，排除手术禁忌证患者。患者术前均行宫腔镜检查明确诊断，宫腔粘连的分类方法采用1998年欧洲妇科内镜学会(ESGE)的分类方法: Ⅰ度，菲薄或膜样粘连，可用宫腔检查镜的镜鞘轻易分离，两侧宫角及输卵管开口正常; Ⅱ度，单发致密粘连，宫腔部分粘连，两侧输卵管开口可见，不能用宫腔检查镜的镜鞘分离; Ⅲ度，多发致密粘连，宫腔部分粘连，单侧输卵管开口区域闭锁; Ⅳ度，广泛致密粘连，伴宫腔(部分)闭锁，两侧输卵管开口区域(部分)闭锁。本研究选取Ⅲ度及Ⅳ度宫腔粘连患者入组，所有患者的手术由同一医师主刀，且由同一治疗组医护人员进行术前检查及术后治疗护理与随访。

1.2 手术方法

3组患者均在月经干净后1周内进行手术，严重宫腔粘连无月经来潮者在任何时期均可进行手术。患者术前均禁饮、禁食6 h以上，并行阴道冲洗及清洁灌肠，麻醉方式采用气管插管全身麻醉，麻醉后取膀胱截石位，常规消毒铺单, Veress针穿刺脐孔，充入二氧化碳气体至腹内压达14 mmHg, 用10 mm套管针穿刺脐孔，置入0°腹腔镜，在左右下腹相当于麦氏点处常规作2个操作孔，对于合并盆腔内粘连或其他病变的患者，在耻骨上三横指处再作1个操作孔，所有患者在腹腔镜监护下行宫腔镜下宫腔粘连电切手术。宫腔镜手术设备采用德国Storz持续灌流电切镜，切割电流功率80～100 W, 凝固电流频率为60～80 W, 膨宫液为生理盐水，在宫腔镜手术开始前30 min肌注间苯三酚80 mg, 窥阴器暴露宫颈，宫颈扩张采用Hegar扩张器扩张宫颈至10.0～10.5号, 90°电切针切开宫腔粘连部位，恢复至正常宫腔状态。术后放置宫内节育器组中，电切术后即时放置O型和T型节育环各1枚，术后1个月复查宫腔镜时取出; 术后放置Foley球囊导管组中，电切术后立即放置Foley球囊导管，球囊导管头端切除1 cm, 气囊内注水6 mL, 术后5 d取出气囊管; 术后放置自交联透明质酸钠凝胶组中，电切术后宫腔注射自交联透明质酸钠凝胶1支。3组患者术后第2天起，口服补佳乐3 mg/次, 2次/d, 共21 d, 在人工周期的后10 d加服达芙通10 mg/次, 1次/d, 以促子宫内膜生长，连续3个人工周期观察月经恢复情况，并在术后1个月及术后3个月时复查宫腔镜观察宫腔形态恢复情况。

1.3 观察指标

3组患者均在术后口服补佳乐及达芙通治疗3个人工周期，术后第1个周期及第3个周期随访观察月经改善情况，并复查宫腔镜观察宫腔恢复情况。术后月经改善情况选择月经量图表进行评估(轻度，血染面积≤整个卫生巾面积的1/3, 计1分; 中度，血染面积占整个卫生巾面积的1/3～3/5, 计5分; 重度，血染面积基本为整个卫生巾面积，计10分; 遗失血块面积<1元硬币为小血块，计1分; 遗失血块面积≥1元硬币为大血块，计5分。月经期计算总分为100分，相当于出血量80 mL)。

2 结 果

术后放置宫内节育器组术后1、3个月月经改善率分别为80.0%、64.0%, 术后1、3个月宫腔再次粘连的发生率分别为16.0%、20.0%; 术后放置Foley球囊导管组术后1、3个月月经改善率分别为78.0%、58.0%, 术后1、3个月宫腔再次粘连的发生率分别为18.0%、24.0%; 术后放置自交联透明质酸钠凝胶组术后1、3个月月经改善率分别为74.0%、60.0%, 术后1、3个月宫腔再次粘连的发生率分别为20.0%、24.0%。术后1、3个月, 3组患者间的月经改善率及宫腔再次粘连发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者术后月经改善及宫腔再粘连情况比较[n(%)]

3 讨 论

IUA是由妊娠或非妊娠子宫的创伤造成子宫内膜基底层受损而导致。目前，妊娠子宫受到创伤是形成IUA的主要原因，人流、刮宫所致IUA的发生率为25%～30%[1-2]。IUA通常表现为月经稀发、闭经，宫颈内口粘连时可出现周期性下腹痛。IUA可导致不孕、自然流产、复发性流产、早产、胎盘植入、胎盘前置、异位妊娠等，还可导致宫内生长发育迟缓(IUGR)。中重度IUA患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术后的再次粘连率高达62.5%, 妊娠成功率仅22.5%～33.3%[3-5]。

IUA患者术后口服补佳乐，可促进子宫内膜增生，同时调节下丘脑-垂体-卵巢轴，利于子宫内膜生长。IUA患者术后放置宫内节育器可支撑宫腔，减少再粘连形成，有研究[6]报道，使用宫内节育器可使IUA后的整体自然妊娠率达47.2%, 活产率达28.0%; 中度、重度IUA患者术后放置宫内节育器可使再粘连率降至35.0%[7]。也有研究[8]认为，放置的宫内节育器是宫腔异物，可导致炎症反应，还有发生出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔的风险。IUA患者术后放置支撑球囊，不仅能支撑宫腔隔离创面，还可引流宫腔血液及炎性渗出物，预防再粘连的发生。据研究[9-10]报道，宫腔粘连电切术后放置宫腔球囊的月经改善率为81.4%～95.0%, 可明显减少再粘连的发生。IUA患者术后宫腔内使用交联透明质酸钠凝胶，不仅可减少局部止血，还可减少宫腔局部瘢痕形成，预防再次粘连。有临床研究[11-13]报道，透明质酸钠凝胶可降低IUA再发生率，但该项证据级别低，还需进一步研究证实。

关于术后随访时机，术后1个月时进行第2次宫腔镜探查[14], 同时按照美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)的推荐，于术后3个月时再次进行宫腔镜检查，以评估宫腔恢复状态[15]。为避免中重度IUA患者术后再次发生粘连，临床医务人员应根据患者实际情况制定个体化治疗方案，以期得到较好的预后，并提高临床妊娠率。

综上所述，中重度IUA患者在腹腔镜监护宫腔镜下宫腔粘连电切术后，采用宫腔放置节育环、Foley球囊导尿管、自交联透明质酸钠凝胶这3种方法，在改善月经及预防再次粘连方面的效果相当。