腹主动脉瘤的诊断与处理

刘杰

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性扩张至3.0 cm以上，或者更大。AAA发病率随着年龄的增长而增加，50岁以下人群较为少见，而74～84岁人群，男性 AAA发病率达12.5%，女性达5.2%［1］。美国每年约有11 000例患者死于AAA，其中AAA破裂占到90%［2］，随着医疗技术的进步，AAA破裂的发生率呈下降趋势［3］。西方国家流行病学研究显示，在过去的30年中，AAA的发病率上升了7倍。据报道，50岁以上的亚洲人群中男性发病率为25.6/10万，女性发病率为7.6/10万，男性发病率约为女性的3.5倍。随着人口老龄化以及检测手段的更新，我国AAA的发病率呈迅速上升趋势，但目前国内尚无这方面流行病学调查报告。AAA主要的危险因素包括：男性、吸烟、肥胖、年龄65岁以上、高胆固醇血症、冠状动脉疾病、脑血管疾病、高血压、外周动脉疾病史和AAA家族史［4］。各种危险因素对AAA和动脉粥样硬化的影响程度并不相同。

1 腹主动脉瘤的临床诊断

1.1体格检查 腹部触诊可在脐平面周围触及搏动性包块，听诊有时可闻及血管杂音，但腹部体检触诊准确率并不高，常因肥胖（特别是腹部腰围＞100 cm）、腹胀和较小的动脉瘤使诊断的准确率降低。研究发现，腹部体检对AAA的诊断只有68%的敏感度和75%的特异度［5］。部分AAA扩张后可能压迫下腔静脉导致双下肢水肿。

1.2影像学检查

1.2.1X线 动脉瘤壁钙化时，通过普通的腹部X线平片可发现，动脉瘤壁未钙化时无法观及。腹部超声检查：腹部超声检查是首选无创的检查方法，经验丰富的操作者，对AAA诊断有95%的敏感度和近100%的特异度［6，7］。

1.2.2腹部CT血管造影（CTA） 作为一种有创检查手段，肾外总主动脉容积、轴径和横径均可反复测量［8］。与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。

1.2.3MRA和血管造影 二者虽可作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。

因大多数腹主动脉瘤患者无临床症状，经日常体格检查进行筛查能提高发现率，同时需要结合上述影像学检查以进一步明确诊断。腹部超声作为一种无创检查往往更容易让患者接受。腹主动脉瘤破裂病死率高，须尽快做出诊断，紧急处理。AAA破裂患者常有典型的三联症：腹部或背部剧痛、腹部搏动性包块以及突发低血压。但这种三联症有时并不一定同时发生，约60%的病例可能会误诊。因此，特别是对有AAA危险因素的患者，必须注意非典型的临床表现和突发非特异性的背部或腹部疼痛。

2 腹主动脉瘤筛查

2009年发表的一项大规模的多中心随机、对照、10年随访的AAA筛查研究［9］，70 000例65～74岁参与者被随机分配到超声检查组或对照组，通过腹部超声来发现AAA，并进行监测随访和择期手术。研究表明，AAA相关病死率在4年随访中降低42%，10年随访中降低48%，参与者在整个研究期间持续获益。筛查的主要好处是可减少AAA相关病死率，但这并不能明显改善人群的全因病死率［7］。老年、吸烟和有主要危险因素的男性最有可能从筛查中收益，而65岁以下较年轻的男性和从未吸烟的人群患AAA的风险较低。此外，女性发生AAA的风险较低。研究表明筛查对女性并无显著益处。有AAA家族史者患AAA的风险可能加倍，部分学者建议对有家族史的男性和女性均需考虑进行筛查。AAA筛查也会产生一些不利的影响，如增加不必要的AAA修复手术相关的并发症发生率和病死率，但其病死率低于在没有筛查的情况下AAA相关的病死率。2014年美国预防服务工作组织（USPSTF）更新了其在2005年超声筛查AAA诊断指南。2014年 USPSTF指南［7］建议：①推荐对65～75岁的男性有吸烟史（一生中至少吸烟100支）人群，进行筛查；②选择性地对有高风险因素的不吸烟的65～75岁男性进行筛查；③指南建议对65～75岁吸烟的女性进行筛查；④不建议对65～75岁不吸烟的女性进行筛查。虽然74岁以上人群AAA的风险明显增高，但是这一群体不太可能从筛查和随后的手术明显受益，因为该群体可能伴随其他疾病和并发症。现行的指南不提倡对动脉瘤直径＜3 cm患者反复筛检。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）根据AAA的大小，提出了筛查的间隔时间和处理方案［1］（表1）。最近 The Society for Vascular Surgery指南［10］推荐对AAA直径为4～4.9cm的患者每12个月进行监测。

表1 ACC和AHA指南对不同直径腹主动脉瘤患者的处理方案

3 治疗

3.1一般治疗 戒烟可能有一定疗效，有研究发现患者吸烟会增加AAA扩张速度每年0.4 mm［11］。

3.2药物治疗 指南建议AAA直径＞5.5 cm的患者才考虑手术治疗，然而经腹部影像学检查发现的AAA约90%直径＜5.5 cm，属于所谓“小AAA”。研究表明，这些患者虽经手术治疗，但并不能提高其存活率。为使此类患者在疾病早期接受有效治疗，避免瘤体进一步扩大，有学者开展了AAA病因学以及相关药物治疗的相关研究，以期找到能够阻断疾病进程或能够为手术治疗提供辅助作用的药物。目前临床常用药物治疗有以下几种：

1）抗高血压。从理论上讲，降低患者的动脉血压可减少动脉瘤的扩张速率。①ACEI/ARB。用于治疗腹主动脉瘤，不仅有降压作用，还具有逆转血管内皮功能紊乱、减缓动脉粥样硬化进程、以及直接抑制心血管病理性重塑的功能。然而，Hackam等［12］一项回顾性研究发现，在65岁以上AAA患者人群中，服用ACEI可增加腹主动脉瘤的稳定性，降低AAA破裂的风险，且该作用独立于降压作用之外。但另一项纳入1701例腹主动脉瘤患者的前瞻性研究却发现，ACEI不但不具有延缓AAA进展的作用，反而会加快其发展［13］。而Lederle等多中心研究表明 ACEI/ARB对AAA扩张无确切疗效［14］。总之，ACEI/ARB在治疗腹主动脉瘤方面机制研究较为清楚，虽然目前关于其在腹主动脉瘤的疗效存在一些分歧，但不能就此否定其作用，仍需要进一步的临床研究加以证实；②β受体阻滞剂。早期动物研究发现，β受体阻滞剂可通过降低血压和抑制基质蛋白降解来抑制腹主动脉瘤的扩大。最近的一项回顾性研究也发现β受体阻滞剂不能改善腹主动脉瘤患者的临床结局，甚至可能会增加不良事件的发生［15］。有随机试验结果表明［16］，β受体阻滞剂在抑制腹主动脉瘤扩张方面可能作用不明显，但对于降低心血管事件发生率可能有一定的作用。因此，对于合并高血压、冠心病和心力衰竭等心血管疾病的腹主动脉瘤患者，为减少相关不良心血管事件发生，可适当地使用β受体阻滞剂，或者AAA术后使用β受体阻滞剂。

2）他汀类药物。一项回顾性研究表明，服用他汀类药物可减缓AAA扩张速度［17，18］。而另一项前瞻性研究没有得到上述结论［19］。近期，一项meta分析提示［20］，他汀类药物在预防直径＜55 mm的腹主动脉瘤进一步扩张方面效果明显，可一定程度地减缓腹主动脉瘤的进展，应在腹主动脉瘤患者中常规使用。另外，多项研究表明，AAA术后患者使用他汀类药物可减少整体心血管疾病发生风险和改善AAA修复后患者的全因病死率［21，22］。而最近的一项回顾性研究发现，AAA患者术前使用他汀类药物并不能降低心肌梗死发生率和死亡率［23］。总之，他汀类药物在腹主动脉瘤可作为术后常规使用药物，但术前使用缺乏临床证据，需多中心大规模的临床研究以待进一步确认。

3）抗血小板药物。一项综述表明［24］：抗血小板药物对于减缓腹主动脉瘤的扩张速度可能有效，但需要大规模的临床研究加以证实。另外，抗小血板药物对于预防腹主动脉瘤患者心血管事件的发生可能也具有重要的作用。

4）抗生素。有研究发现，主动脉壁中层继发感染可能来自肺炎衣原体，其会促进AAA发展，大环内酯抗生素（roxithromycin）和强力霉素（doxycycline）对抑制 AAA增长有一定作用［25，26］。

5）白三烯拮抗剂（普鲁司特）。有动物研究表明，白三烯拮抗剂普鲁司特能明显减缓AAA扩张速率［27］，但目前未见临床试验报道，需行临床试验进一步证实疗效。

总体来说，药物治疗对AAA的治疗作用有限。

3.3手术治疗

3.3.1手术时机 随着动脉瘤的扩大，AAA膨胀速率（表2）和破裂风险增加［1］。一项 Meta分析表明，AAA整体增长率和破裂风险比之前建议的要小，并且支持更长时间的观察（表3）［1］。手术处理的风险不应超过降低病死率的收益。近20年来，随着主动脉腔内修复手术（endovascular aortic repair，EVAR）的发展，有学者建议对小AAA也可施行创伤较小的EVAR来治疗，目前临床指南仍将AAA直径5.5 cm作为阈值来进行选择性修复手术。

表2 AAA直径与扩张率的关系

表3 AAA直径大小与12个月破裂的风险性

3.3.2手术方式 多数指南推荐的AAA手术适应证为AAA直径＞5.5 cm或增长速率每年＞1.0 cm，出现腹部、背部疼痛或触痛，远端动脉栓塞症状。目前AAA手术治疗方法主要有开放手术和EVAR修复两种方法，还有一些学者应用腹腔镜技术治疗AAA，但是由于其需要特殊的手术器械和学习曲线较长，未能在临床上得到广泛推广。多项随机研究表明［26，28］，从远期随访来看，在手术死亡率方面，开放手术和EVAR之间差异无统计学意义。然而，开放手术30 d的手术死亡率在4%～5%之间，而EVAR只有1%～2%，EVAR明显改善了AAA术后早期结果。在术中出血、手术时间、术后并发症发生率和平均住院时间等方面EVAR也有明显优势，随着EVAR手术技术和腔内移植物材料结构的不断改进，现在EVAR已成为治疗AAA的首选方法。但是，也有临床研究表［29，30］，EVAR与开放手术比较，患者收益基本上只是在手术后2～3年期间。此外，行EVAR的患者有更高的移植物并发症发生率和再次手术干预率，EVAR的远期性价比不高。患者的年龄也可能是决定何种方法时的重要考虑因素，一般来说，似乎EVAR手术更适合年老体弱患者。但一项多中心包括881例AAA患者手术的临床研究，比较了EVAR和开放手术的9年随访结果证实，年龄＜70岁患者行EVAR能更好地提高存活率，而年龄≥70岁的患者行开放手术修复疗效可能更好［30］。

AAA破裂的治疗具有挑战性。在美国，AAA破裂是造成4%～5%突然死亡的原因。多达50%的AAA破裂患者未能到达医院就已死亡，那些在手术室里存活的患者病死率也高达50%。为提高手术成功率应注意以下几点：①手术室须具备既能行开放手术也能实施EVAR的条件，且实行开放手术和EVAR均大于10例/年；②进门到干预时间小于90min；③术前维持控制性低血压，收缩压维持在70～80 mmHg。出血尚未控制前进行复苏会增加出血量和降低存活率，维持患者神志清醒和防止出现ST段下降即可；④开放中心静脉通路，放置动脉压力监测导管和导尿管；⑤EVAR术后除常见并发症外，还应关注与腹部血肿相关的腹腔间隔室综合征，如果膀胱压力＞30 cmH2O或25 mmHg须及时行后腹膜血肿引流，可明显提高存活率。同择期AAA修复术一样，有众多研究表明，EVAR与开放手术修复AAA破裂的存活率比较差异无统计学意义［31～33］。但如手术适应证选择合适，EVAR术后患者恢复较快，费用也大大降低。甚至有研究提示AAA破裂列为不适宜EVAR［34］。2014年英国的一项meta分析表明，EVAR与开放手术修复AAA破裂患者，90天存活率无明显差异，但EVAR对女性患者获益大于男性患者［35］。Peters等［36］总结了近年来相关的临床前瞻性随机对照研究发现，在有手术经验的大血管中心，EVAR已是首选的治疗方法，但尚缺乏明确的证据；并指出为降低AAA破裂的病死率，患者应相对集中于这些中心进行治疗。同时最近日本的一项研究表明，对于AAA破裂的治疗，EVAR救治的总体死亡率明显低于开放手术，且感染发生较低［37］。影响破裂AAA患者生存的关键因素是尽量减少发病到手术干预的时间，以及具有一支既有开放手术又有EVAR治疗AAA丰富经验的手术团队。

综上所述，AAA发病率越来越高，临床筛查及动态的监测极为重要。治疗方面，药物当前疗效有限，但随着研究的进一步深入，药物对AAA的控制可能取得突破。对于达到AAA手术适应证的患者，随着植入物不断改进，EVAR将被进一步证实为首选的治疗方法。