医院控制药占比管理与实践中的效果分析

易燕桃，黄小瑜，叶志能，蒙晓彤，潘敏

（肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 526060）

为进一步有效控制医药费用的不合理增长，规范医务人员用药行为，贯彻落实国家县级公立医院综合改革的任务，广东省卫生计生委办公室印发粤卫办函[2017]552号《关于进一步加强医疗机构药品控费工作的通知》[1]，要求：2017年年底前四批7个试点市以及62个县（市、区）公立医院药占比总体均降到30%以下；2018年全省公立医院药占比总体降到30%以下。笔者所在医院自2016年底开始对药占比实施调控措施，通过对全院药物进行分类分级调控，建立药品动态监测及预警机制，开展处方和医嘱专项点评，完善奖惩机制等干预措施，药占比由2016年的39.2%降到2018年的29.8%，取得了一定的成效，现报道如下：

1 资料

资料来源于笔者所在医院药事管理软件以及财务报表，整理2016—2018年各类药物销售金额、药品收入、医院收入等数据，并进行对比、分析。根据相关文件的要求[1-4]，

药占比=药品收入/医疗收入×100%，

其中，药品收入不含中药饮片、国家谈判品种以及阿片类缓释制剂药品。

2 方法

2.1 建立药品动态监测及预警机制

在确保治疗性药物满足临床使用的基础上，实行总量控制、限量采购、限额使用。

2.1.1 确定药品分级品种

药学部门根据药品适应症、指南、广东省医保目录以及广东省阳光用药信息管理系统公布的监控品种等资料，将我院药物分为A类、B类、辅助用药以及监控品种这4类：①A类：定义是在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为治疗作用的，且符合以下条件之一的药物：治疗作用非常明确的；为指南、教科书等权威资料一级推荐或A级证据的；本院目录中无替代品种的；抢救用药；同类药物中甲类医保报销。②B类：包括不在监控品种的中药注射液（国药准字Z开头）和不符合A类条件的治疗作用药物，并须符合以下条件之一：为指南、教科书等权威资料二级推荐或B级证据的；本院目录有同类药物但相对价格昂、效价比差的；同类药物中乙类医保报销；③辅助用药：定义为：药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病明确为辅助作用或辅助性治疗的药物；④监控品种：广东省阳光用药信息管理系统公布的30种重点监控品种和肇庆市发布的第一批重点监控品种[5]。

2.1.2 制定药品动态调整方案

以每年全院药占比总目标为导向，每月对全院和各临床科室药品使用情况进行数据分析排序，包括使用金额排序、使用数量排序和增长率排序。同时，根据药占比指标分步采取限制销售金额措施，到限停用的品种因临床需要而临时应用需由科主任向医务科备案，全院停用的监控品种与辅助药物因专科用药需要可由科主任向医务科、药学部提出申请，经分析及审批后同意开设为专科用药，但需限定该品种在该科室的总销售金额。限购措施在全院周会上进行公示通知。

2.2 制定各科室药占比指标及奖罚方案

在医院领导的指导下，由我院药学部牵头，医务科、财务科、信息科等部门共同参与，制定各临床科室药占比指标和年度综合目标考核细则，每月由药学部针对药占比超标的科室进行分析，抽查其医嘱/门诊处方是否存在不合理用药情况，考核结果严格与合理用药挂钩兑现；每月在医院经济分析会上公布科室药占比考核情况。

3 结果

3.1 干预前调查分析

2016年1月—12月（干预前）的医院总收入为35 088.3万元，药品总收入为13 763.1万元，药占比为39.2%。根据本市医疗服务价格调整方案[6]，在取消药品加成（15%）后预测药占比为34.9%，说明在药占比的管理上有较大改善空间。见表1。

表1 取消药品后的药占比预测数据

3.2 干预后调查分析

2017年药占比为33.2%，同2016年预测数据相比，药品总收入增长了850.77万元，医院总收入增长了3281.06万元，故药占比下降了0.8%。2018年除了2月比2017年同期上升0.5%外，其他月份均较同期下降，降幅最大的是4月，达6%；医院总收入较2017年增长了3283.14万元，药品总收入则下降了657.62万元，所以药占比下降了4.3%，说明了2018年取得的成效较明显。见表2。

表2 2017—2018年药占比数据

3.3 全院药物分级目录

广东省卫生计生委印发了粤卫办〔2017〕74号《关于建立全省医疗机构重点药品监控制度的通知》，对“重点监控品种”提出遴选标准，随之后各地级市也相继出台本市重点监控品种目录。我市依据广东省阳光用药信息管理系统中的监控药品目录，结合我市实际，出台了第一批重点监控药品目录[5]，包括能量及营养成分补充药物、免疫增强剂、脑循环与促智药、活血化瘀类药物、中药注射剂、抗肿瘤辅助药等共36个品种。我院也借鉴其他医院的做法[6-7]，结合我院实际，药学部按我市列出的30种重点监控品种并根据遴选原则，经过医务科审核、药事管理委员会讨论、院党委会决议，最先建立我院重点监控品种以及辅助药物目录共75个品种。随后，为使药物动态调整方案能有效实施，药学部门将余下的药物分为A类与B类，此分级目录同样经医务科审核、药事管理委员会讨论、院党委会决议并在医院OA上发布。药学部门负责对目录定期更新。

3.4 药物动态调整方案分析

2017年4月份开始对监控品种和辅助药物限制销售金额设定为8万/个品种，7月份开始逐步加大限销金额为5万，10月份再调整为3万。为了2018年药占比达标，我院药占比调控措施重点放在监控品种和辅助药物身上，两者在2018年较前年共减少1 835.33万元，于2018年3月14日开始全面停用全部监控品种和辅助药物；在4月开始，则对前个月销售金额前50名的每个B类药物在第二个月减少1万。同时，在5月份适当开放部分监控品种和辅助药物为专科用药，控制总销售金额为20万，如注射用骨肽只开放给骨科，用设定销售金额为5万；注射用还原型谷胱甘肽只开放给消化内科和肿瘤科等。表3是各类药物2016—2018年销售金额变化情况。

表3 2016—2018年各类药物销售金额变化情况

3.5 药占比奖罚金额

2017年年初重新制定各科室药占比指标以及考核方案。利用信息系统掌握各科室用药明细，按照药物分级目录，得知各科室各类药物药占比比重，再根据科室实际情况，制定新的药占比考核指标。对于考核方案，设定考核细则将药占比与科室绩效挂钩，提高了科室对药占比的重视程度。经统计，2017年对药占比超标科室扣罚金额为39.8万元，对药占比达标科室奖励金额为45.6万元；2018年根据药物调控措施，重新调整各科室药占比指标，全年对药占比超标科室扣罚金额为23.6万元，对药占比达标奖励金额为32.2万元。

4 讨论

药占比是医院管理评价指标体系中的重要指标，可间接反映医院的合理用药水平，也是衡量医院综合管理能力的重要指标[8]。各医疗机构通过对重点监控药品的管理来降低药占比、促进合理用药，我院也不例外。我院对药占比调控措施扩展到其他药物身上，经过两年的努力，2018年药占比降到29.8%，符合要求，但也存在一些不足，现将我院在药占比调控过程中的经验和不足总结如下：

首先，制定了我院药物分级目录，按照药物的适应症、指南、广东省医保目录分类以及广东省阳光用药信息管理系统中的监控药品目录，将我院药物分为A类、B类、辅助用药以及监控品种四类，并进行相应定义，同时经医务科审核、药事管理委员会讨论、院党委会决议。这种情况下制定的药物分级目录受医生一致认可，得到科主任的支持。

其次，实施严格又灵活药物动态调控措施，措施并不是一开始就全面停用监控品种，而是采取分阶段逐渐扩大调控范围的手段进行；在全院全面停用监控品种和辅助药物的时候，根据我院实际及临床需要，对个别重点监控药品及辅助药物设置为个别科室的专科用药，这样能有效地保障调控措施的逐步实施，也能避免和缓解临床科室对该措施的抵触情绪。

制定合理的药占比考核指标和奖罚分明的考核方案。在制定药占比考核方案时，药学部先按照药物分级目录，对各科室用药明细进行摸底，了解到原科室药占比指标的可降空间。临床药师再根据临床意见及反馈，结合各科室的实际情况，协助药学部制定各临床科室药占比指标和年度综合目标考核细则，使药占比指标更合理化，提高标准落实的可行性，切实解决了临床科室用药过程中的难题，降低药占比。药学部让临床药师对每月药占比超标科室进行处方/医嘱抽查，开展合理用药评价，每月分析结果在医院经济分析会上公布。

取得一定的成效的同时，在实践工作中也有一些不足：①处方事前审核系统未完善，对处方/医嘱点评覆盖面及力度不足，今年启动处事前审核系统后情况应有改善；②中药注射液及中成药制剂的应用以西医开具较多，缺乏辨证用药，存在无指征用药、重复用药等情况。我院从2017年重点开展中医中药技术，如中药配方颗粒、中药打粉等推广；2019年重点放在开展中药配方颗粒代替目录中的中药注射液，由中医科及中药房的人员进行审核把关。③药占比指标过于单一，单凭一个药占比未能直接反映合理用药水平；且为了使药占比达标，有的医生不给病人开药或直接叫病人去药房买，未能真正解决“看病难、看病贵”的问题。这正与2019年1月30日国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称“意见”）里的内容相吻合。

综上所述，在实施药占比调控措施后，我院在控制药品费用方面取得了显著的成效，然而某些实践工作仍然需要进一步改进。国务院以合理用药指标取代单一使用的药占比指标，将医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在一个更为突出的位置上，针对《意见》里的绩效考核内容，如何在既能满足医院和临床科室发展需要，又能在绩效考核当中体现低消耗、高质量的发展，符合国家医疗政策之间找到平衡点，是今后医院药事管理部门需要重点考虑的问题。