难治性免疫性血小板减少性紫癜治疗经验浅析

蔡玉亮，王兰英

（甘肃省中医院肿瘤科，甘肃 兰州 730050）

1 病因病机

自身免疫性血小板减少性紫癜即原发性血小板减少性紫癜（ITP），是一种常见的出血性疾病。主要临床表现为内脏及皮肤黏膜出现瘀点瘀斑，实验室检查提示多次检测血小板减少、血小板生存时间缩短，骨髓涂片可见骨髓巨核细胞成熟障碍。本病的常见致死病因是颅内出血。本病在治疗方面有中西差异，西方主要为西医西药治疗，如激素或免疫抑制剂。众所周知，长期使用激素及免疫抑制剂，会产生药物依赖、伴发感染、股骨头坏死等毒副作用，而副作用较小的药物如封闭血小板抗体的丙种球蛋白，费用昂贵，普通工薪阶层经济能力有限，无法使用。以上各种西药治疗虽可缓解病情，但复发率较高。对于以上药物治疗欠佳的病人还可以行脾切除术治疗[1]，但部分切除脾脏后仍不能达到理想效果，反而进一步增加了其他疾病风险。

而在我国可行中西医结合治疗，也可行单纯中药治疗，并取得可喜疗效。在中医理论中ITP的本质是本虚标实。病因可分为内因和外因：内因为肾阴亏损，心脾气血不足，虚火上炎，血不归经所致，以虚证为主；外因为外感风热之邪，湿热挟毒，蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍，以实证为主。ITP起病有急慢之分:急性多为感受风、火、热、毒邪气，以实证血热妄行多见；慢性多为气血损伤、脏腑功能失调，以虚证脾气虚，气不摄血，肝肾阴虚，阴虚火旺为多见[2]。治疗多采用以清肝健脾、补肾健脾、健脾益气为主。近几年国内分别从健脾益气[3]、补肾[4]、温肾清卫[5]着手治疗难治性ITP，取得较好疗效。

2 经验方

王兰英主任医师根据个人经验，采用益气温肾汤治疗多例ITP患者，取得较好疗效。后王兰英主任医师综合紫河车、红皮花生等药物促造血作用，采用益气温肾汤配合紫河车、红皮花生等药物联合治疗，患者治疗后血小板可长期维持正常水平，无感冒等外界因素影响则无复发，疗效显著。益气温肾汤处方：黄芪、麦冬、仙鹤草、紫草、地榆炭、太子参、山药、牡丹皮、醋五味子、枸杞子、墨旱莲、女贞子、桑椹、生地黄、山茱萸等，临证以益气温肾为基本方，并根据病之兼杂变证，灵活化裁。

3 病案举例

患者XXX，女，52岁。主诉：反复血小板减少伴散在全身紫癜1年余。现病史：患者于2015年11月14日无明显诱因出现双上肢皮肤瘀点、瘀斑，刷牙时有牙龈渗血，无鼻衄、黑便、视物模糊，无发热、皮疹、骨关节疼痛，就诊于兰大二院查血常规：血小板计数（PLT）：5×109/L。至兰州军区总医院查骨髓涂片等相关检查诊断：（1）免疫性血小板减少症。（2）干燥综合征。予以地塞米松、丙种球蛋白、重组人血小板生成素治疗升至正常后，短期内快速下降。遂修正诊断为：免疫性血小板减少症持续性难治。后患者病情反复发作，先后应用白介素-11、罗美华、重组人血小板生成素、艾曲泊帕、丙球先后治疗，效果均欠佳，后期行脾脏切除治疗，脾切除后患者1月内血小板计数再次下降至20×109/L，2017年12月就诊我科。见患者神清，精神差，四肢及颈部皮肤瘀点、瘀斑，乏力，口干咽痒，烦躁，纳差，偶有恶心，眠差，大便干，夜尿多，舌红无苔，脉沉细弱。自发病来体重无明显减轻。查体见颈部及四肢皮肤黏膜散在瘀斑、瘀点，压之不退色，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，巩膜无黄染，眼睑正常，双侧瞳孔等大、等圆:(左3mm，右3mm)，对光反射灵敏，咽正常，耳鼻正常，扁桃体无肿大。入院查血常规PLT：25×109/L。中医诊断：紫癜，证属肝肾阴虚，气不摄血。西医诊断：免疫性血小板减少症 难治性。治疗方法：益气温肾汤（水煎服，1剂/d）+紫河车、红皮花生等（焙干后打磨成粉混匀制成膏剂，每日早晚各20g服用）。1月后患者血小板恢复正常，随访1年无感冒则无复发。

4 讨论

4.1 益气温肾汤功效及原理

1）类激素及抗凝、止血作用。（1）黄芪：中医具有补气固表、强心、降压、加强毛细血管抵抗力、类性激素的功效。更有研究显示，黄芪有保护和促进造血功能的作用。黄芪通过抑制磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP含量，抑制血小板聚集，发挥抗凝作用[6]。（2）当归：研究显示当归有抗血小板凝聚作用:当归中的阿魏酸能对抗血栓素A2(TXA2)的生物活性，增加前列环素 (PGI2)的生物活性，使PGI2/TXA2的值升高，从而抑制血小板凝聚。当归注射液能使弥散性血管内凝血大鼠的血小板聚集、黏附降低，起到抑制血小板聚集的作用[7]。（3）生地黄：地黄乙醇提取物所得的黄色针状结晶，对血液系统有特殊作用，能缩短兔凝血时间。实验证明：生地黄、熟地黄、生地炭、熟地炭的水煎剂都能明显缩短凝血时间，相互之间也无显著性差异[8]。地黄既有止血作用，又有抗凝血作用，有研究证实：100%的生地注射液给大鼠腹腔注射，1mL/d，共6日，能使接受钴60照射产生的血小板损害减轻，血小板生成加快。（4）仙鹤草：有研究显示其具有增加外周血小板数目，提高血小板粘附性、聚集性，从而加快血小板内促凝物质释放作用[9]。其全草提取所得仙鹤草素为止血药。（5）地榆炭：地榆有升白细胞作用，地榆炭有止血作用。（6）紫草亦有凉血、活血作用。（7）桑椹：含有人体必需氨基酸及易于吸收的多糖及人体缺乏的钙、铁、锌等矿物质，具有增强免疫力、促进造血细胞的生长等作用。

以上所述多种中药组成复合方有类激素样作用[10]，这种作用可以有效的降低人体中抗血小板抗体的数量，减少血小板在脾脏内的破坏，有效提升外周血小板数量，还可以促进巨核细胞成熟，增加血小板生成。同时，根据上述各药药理作用，综合凉血、止血、抗凝等多种作用，达到ITP治疗中预防出血、促进止血作用。

4．2 温肾作用

（1）山药：具有益肾气，健脾胃功效。（2）枸杞子：具有调节机体免疫功能、能有效抑制肿瘤生长和细胞突变、具有延缓衰老、促进造血功能等方面的作用，是卫生部批准的药食两用食物。（3）墨旱莲：具有滋补肝肾，凉血止血之功效，常用于肝肾阴虚，阴虚血热所致的吐血、尿血，崩漏下血，外伤出血等出血性疾病。（4）女贞子：有滋阴益寿、补益肝肾、乌须黑发等功效。（5）山茱萸：含有生理活性较强的皂甙原糖、多糖、酚类、树脂和维生素A、C等成分。明代李时珍的《本草纲目》把山茱萸列为补益肝肾、补血固精、强身、补虚之药。

以上药物均有温肾作用。中医有云：肾为先天生发之根，脾为后天生化之源，无先天之根则无生命，无后天生化之源则难以活命。故肾为根基。肾还可主骨藏精生髓，精可生血，血可化精，精血互生，补肾即可生精化血，从生发源头补起，从根而治。故肾脏得补，可以使病人精神自足，各脏器微环境稳定，达到去百病而身体康健目的。

4.3 紫河车功效

入肺、心、肾经，有益气养血、补肾益精之功。李时珍的《本草纲目》中记载:“儿孕胎中，脐系于母，胎系母脊，受母之荫，父精母血，相合而成。其滋补之功极重，久服耳聪目明，须发乌黑，延年益寿”。揭示了紫河车类激素、促孕育作用。现代医学研究认为，胎盘含蛋白质、糖、钙、免疫因子、各种皮质及类固醇激素等[11]，能促进乳腺、生殖器官的发育。所有的组织脏器之所以能生长发育，离不开血液滋养，由此可见紫河车为促造血佳品。

4.4 花生红衣功效

花 生红衣生品有补血作用。中医理论认为“脾统血”，气虚的人就容易出血，花生红衣正是因为能够补脾胃之气，所以能达到养血止血的作用，中医上称为"补气止血"。西医认为花生红衣能抑制纤维蛋白的溶解，增加血小板的含量，改善血小板的质量[12]，促进骨髓造血作用。所以对各种出血疾病有明显效果。

王兰英主任医师采用中医辨证论治，根据以上中医理论延伸出益气温肾以促造血，并综合以上诸药联合作用达到促造血功效。从根本上调节患者的阴阳失衡状态，多药配合益气温肾中药汤剂补肾填髓[10]，为难治性免疫性血小板减少性紫癜患者提供了另一种治疗手段，避免了患者脾切除的痛苦及使用激素带来的副作用，且安全、有效、价格适中，为难治性免疫性血小板减少性紫癜患者带来了福音。