从肺论治干燥综合征经验浅析

杨 燕，戴恩来

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

关健词：名医经验；干燥综合征；从肺论治

戴恩来，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，甘肃省领军人才，甘肃省名中医，师从全国名老中医、著名肾病专家刘宝厚教授。从事中西医医疗、教学、科研工作30余年来，熟读中医经典，善于从经典中探索治疗思路，在中医药治疗内科疑难杂症领域中具有很深的造诣。笔者有幸跟诊学习，收获颇多。现将其治疗干燥综合征的临床经验总结如下：干燥综合征（sj gren′s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性进行性自身免疫疾病。主要是外分泌腺体上皮细胞发生炎症反应，导致泪腺、唾液腺等外分泌腺体受损，若病变进一步加重，亦可累及肾脏、肝脏、肺、关节、皮肤等器官和组织。此疾病可单独存在，称为原发性干燥综合征（primary SS，pSS）；与系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病共同存在时称为继发性干燥综合征（secon dary SS，SSS）[1]。现代医学对本病发病病因和发病机制尚无确切论述，大多数学者认为遗传、病毒感染、内分泌等多因素参与了本病的发生与进展。近几年，干燥综合征的发病率也在逐年上升，现已被认为是仅次于类风湿关节炎的第2位常见自身免疫病，我国人群患病率为0.29%～0.77%[2]，其特殊的临床表现已严重影响了现代人的生活健康及生存质量。目前西医无治疗干燥综合征的特效药物，主要是改善症状，控制和延缓因免疫反应引起组织器官损害的进展以及继发感染等[3]。

1 干燥综合征病因病机的认识

中医古籍中没有干燥综合征相对应的病名，根据其临床表现，可归属于中医学“燥痹”范畴。《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”，燥邪为干涩之病邪，侵犯人体，最易损伤津液，出现各种干燥症状。刘完素在《内经》病机十九条的基础上，增加了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的条文进一步说明津亏致燥的特点。津液是人体内各种正常水液的总称，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，津液输布正常，则外能润泽四肢九窍，内能濡养五脏六腑。若津液敷布异常，骨髓、脊髓、脑髓失养而生理活动受到影响，脏腑组织的生理结构也可能因失去濡润而遭到破坏。

戴恩来教授治疗干燥综合征从中医经典中寻找治疗思路，挖掘治疗方法，并以中医经典理论为基础，结合多年临床实践，提出“从肺论治干燥综合征”的经验。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默然，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”这段原文并没有记载“百合病”津亏燥热的一派燥象，而是一组因久病所致的神情抑郁的表现。戴教授细读经典，结合中医基础理论，指出“肺朝百脉”，今“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”，故得出本病的病位在肺，而且从“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。百合地黄汤方：百合七枚（擘），生地黄汁一升”的遣方用药中得知津亏肺燥为其主要病机[4]。

2 从肺论治干燥综合征理论基础

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液由脾胃化生之后，经过脾、肺、肾及三焦之气的升降运动，输布到全身各处，以发挥其滋润濡养等生理作用。若津液输布障碍，肌肤孔窍不能润泽，脏腑失于濡润，则出现口鼻干燥，咽干口渴，皮肤干涩，甚则皲裂，毛发不荣，小便短少，大便干结甚至脏腑功能失调等一系列干燥失润的临床表现。肺位于胸腔，在五脏六腑中位置最高，参与调解全身的津液代谢，故《医方集解》称“肺为水之上源”。肺主行水，通调水道。肺气宣发，将脾转输至肺的津液向上向外布散，上至头面诸窍，外达皮毛肌腠，并化为汗液排出体外；肺气肃降，将脾转输至肺的津液，向下向内输送到其他脏腑，并将各脏腑代谢后产生的浊液下输膀胱，成为尿液生成之源。肺主气，司呼吸。《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本”。明代医家李中梓认为：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制，无所不治”。肺的呼吸调匀通畅，节律均匀，和缓有度，则全身之气升降出入通畅协调。通过肺、脾、肾、膀胱、三焦以及大小肠诸脏腑相互协作，才能保证完成津液代谢过程。肺为娇脏，易受邪袭。肺体清虚，性喜濡润，不耐寒热，不容异物。清代俞根初《通俗伤寒论》云：“燥先伤肺经，次伤胃液，终伤肝血肾阴”。肺直接与自然界大气相通，且外合皮毛，开窍于鼻，燥邪多从口鼻而入，故最易损伤肺津，从而影响肺气之宣降，甚或燥伤肺络，出现一派干燥之象，若病程迁延，则多脏受损，脏腑气血阴津亏虚。戴恩来教授认为，燥邪伤肺，水津失布，其变有三：一是治节失权，不能通调水道，水津失布，则外不能濡养肌肤，内不能洒陈六腑，因而产生一系列干燥症状；二是气机失畅，阴津亏损，燥热则生，燥热伤阴，阴液则耗，津伤越重，燥热越重，久病入络，伤及五脏根本，临床每见口干咽燥、目涩神昏、倦怠乏力、腰膝酸软、五心烦热、舌面干燥、苔少舌裂、女子经少、经闭等症；三是气病及血，则血脉瘀阻。《血证论》云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”。临床常表现为两目干涩，肌肤甲错。“津血同源”，津亏则经脉失养，气血运行失畅，瘀血乃成[5]。瘀血致燥，燥热伤津，津亏愈重，瘀血愈深。若“瘀热以行”则可出现黄疸。

基于上述理论，戴教授提出干燥综合征应从肺论治，而滋阴润肺的百合地黄汤可谓是张仲景创立的从肺论治干燥综合征的首张专方[4]。本病病位在肺，但因病情缠绵难愈，常迁及他脏，戴教授临证时常根据病损部位及病机变化具体辩证用药。若肺阴不足，常用沙参、麦冬、石斛、天花粉、百合滋阴润肺。若脾胃阴虚，其常用沙参、麦冬、石斛滋养脾胃。若肝阴不足，常以当归、白芍养血柔肝，又因肝肾同源，常以熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子等滋水涵木。若气虚较甚者，常以黄芪、太子参、西洋参等补气生津。若因燥致瘀，久病入络者，临床常用丹皮、赤芍、丹参、当归等兼有滋阴作用的药物以活血化瘀。

3 验案举例

患者，女，50岁，于2016年开始出现口、眼、鼻腔干燥，颜面部皮肤干燥瘙痒不适，未予重视。2017年5月因出现双下肢水肿于当地医院诊断为肾病综合征，服用醋酸泼尼松龙、双嘧达莫、马来酸依那普利等治疗后水肿消退，口眼干燥症状未见明显改善，遂于2017年11月28日至戴教授处就诊。诊见：口干咽燥，眼睛干涩发痒，视物模糊，鼻腔干燥，颜面部皮肤干燥瘙痒，吃饼干等干性食物不用水咽不下，口渴多饮，伴头昏乏力，食欲不振，手足心热，腰膝酸软，舌质红，舌体瘦瘪少津，苔薄，脉细数。BP:112/82mmHg，抗核抗体(ANA)+1∶100颗粒型、抗SSA抗体(60KD)++、抗SSB抗体(53KD)+。中医诊断：燥痹，证属肺燥津亏，气阴两虚。西医诊断：原发性干燥综合征。治以滋阴润肺，益气养阴。处方：黄芪30g，生地黄15g，山药15g，山萸肉15g，茯苓15g，牡丹皮15g，太子参15g，北沙参15g，蜜百合15g，陈皮10g，知母10g，地肤子15g，白鲜皮15g，桔梗15g，西洋参20g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。令嘱其畅情志，清淡饮食。

2018年12月5日二诊，患者口咽干燥，鼻腔及颜面部皮肤干燥瘙痒，头昏乏力症状明显改善。即服上方14剂。巩固治疗1个月后口眼干燥症状明显减轻，干食不需用水送服，余症皆缓解。随访半年，患者病情控制平稳，未再复发。

按：本例患者初起即表现为口、眼、鼻腔、咽喉、颜面部皮肤干燥等一派燥象。肺在体合皮，其华在毛，在窍为鼻，在液为涕，喉为肺之门户。肺气宣发，将水谷精微和精液外输于皮毛，以发挥其濡润、滋养的作用。若肺津亏，肺气虚，则可因皮毛失养而见枯槁不泽。肺主宣发肃降功能失调，则水液的代谢敷布障碍。所以本病的主要病机为肺燥津亏，病位主要为肺，迁延日久可伤及肝肾真阴，治疗方面主要以滋阴润肺为主。选方主要以参芪地黄汤合百合地黄汤加减为主。方中黄芪既能补气，又能生津，还能养血。太子参为平补之品，益气健脾，生津润肺。两者合用，补气生津。对于有皮肤干燥，口渴咽干等伤津较重的患者，老师门诊喜用西洋参。西洋参偏于苦寒，兼能补阴，具有补气养阴而不助热的特点，较宜于气阴两伤而有热者。本病病机主要为津亏肺燥，所以去甘温滋腻的熟地加用甘寒的生地来养阴生津，并和山药、山萸肉协同补益肝、脾、肾。茯苓健脾渗湿，知母、丹皮清热泻火，并可佐治上述补益药之滋腻。百合、麦冬、北沙参微寒，作用平和，能补肺阴，兼能清肺热，有养阴润肺之功。老师认为本病病位主要在肺，桔梗辛散苦泻，入肺经，开宣肺气，为治肺经气分病之要药。本方中运用此药，主要为载上述诸药入肺经发挥其滋阴润肺的功效。诸药齐用，共奏养阴益气润肺之功。