前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者经PCI后心肌缺血再灌注、血清炎症因子、氧化应激和血管内皮功能的影响

林书坡 郑艳秋 郑春贵 韩毅 胡波

(1邢台市人民医院心内科，河北 邢台 054000；2邢台医学高等专科学校第二附属医院心内科；3邢台医学高等专科学校；4山西医科大学第二医院麻醉科；5山东省立医院心内科)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有高发病率和高致死率。PCI是目前国内外指南上推荐的治疗STEMI常用的治疗手段〔1〕。PCI能够直接开通梗死相关血管(IRA)，从而冠状动脉管腔内无机械性阻塞，有利于心肌细胞恢复。但是PCI后常出现心肌再灌注损伤，并且PCI后心肌缺血再灌注损伤的机制尚无明确。前列地尔可以通过抑制血小板聚集、扩张病变血管及促进红细胞变形等途径来改善微循环〔2〕。本研究旨在探讨前列地尔对STEMI患者PCI后的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年1～12月于邢台市人民医院心内科住院的STEMI患者106例，随机分为对照组和病例组各53例。两组基数资料，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经过邢台市人民医院伦理委员会批准，患者均签订知情同意书。

表1 两组基数资料比较

1.2诊断标准 纳入标准：①符合STEMI诊断标准〔3〕；②首次发生STEMI；③年龄<75岁；④发病时间≤12 h。排除标准：①合并非STEMI；②曾行冠状动脉手术；③严重三支血管病变不宜行PCI治疗；④肝肾功能不全者患者；⑤拒绝参与本研究者。

1.3治疗方法 对照组PCI前口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药公司生产，国药准字：J20171021)300 mg和氯吡格雷(赛诺菲公司生产，国药准字：J20130083)300 mg口服；术后均给予吸氧、心电监护、降脂、舒张血管、抗血小板、冠心病二级预防等综合治疗。病例组在对照组基础上PCI前30 min予注射用前列地尔干乳剂(重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字号：H20100048，10 μg)20 μg+0.9% NaCl 20 ml，静脉推注，术后前列地尔20 μg+0.9% NaCl 250 ml，静脉滴注，1次/d；持续治疗2 w。

1.4心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级、无复流现象(NRP)发生率 于PCI前、PCI后分析患者TIMI分级，依据血流灌注情况分为0级、1级、2级、3级。分级程度越高，表明冠状动脉充盈越好，灌注越好。NRP：PCI后，植入支架后IRA在无夹层、痉挛等栓塞的情况下，TIMI血流分级≤2级。

1.5心功能指标 采用飞利浦EPIQ5心脏彩色超声(徐州恒大电子有限公司)检测左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。

1.6心肌酶指标 采用美国贝克曼DXI800全自动化学发光分析仪检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白(cTn)I的浓度。

1.7心肌缺血再灌注指标 采用美国GE公司的Vivid7彩色多普勒超声仪实施实时心肌声学造影(RT-MCE)检测TIMI分级、TIMI帧数计数(CTFC)、心肌显影密度分级(MBG)、PCI后2 h ST段回落≥50%的情况。

1.8血清炎症因子指标 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α和C反应蛋白(CRP)水平。

1.9氧化应激和血管内皮功能 采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测超氧化物歧化酶(SOD)水平、丙二醛(MDA)和血清内皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)水平。

1.10统计学方法 采用SPSS22.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组PCI前后TIMI分级、NRP发生率比较 PCI前，两组TIMI分级差异无统计学意义；PCI后，病例组TIMI分级高于对照组，NRP发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PCI前后TIMI分级、NRP发生率比较〔n(%)，n=53〕

2.2两组心功能指标比较 两组PCI后LVEF较PCI前明显升高，LVESD、LVEDD较PCI前明显降低(P<0.05)；病例组心功能改善明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组PCI前后心功能指标比较

2.3两组心肌酶指标比较 两组PCI后CK-MB、LDH、cTnI较PCI前降低；病例组心肌酶指标改善情况优于对照组，差异均有统计学意义。见表4。

表4 两组PCI前后心肌酶指标比较

2.4两组心肌缺血再灌注指标比较 PCI后，病例组TIMI 3级、MBG 3级、术后2 h ST段回落≥50%发生率高于对照组，CTFC帧数低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组PCI后心肌缺血再灌注指标比较

2.5两组血清炎症因子指标比较 两组PCI后IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平较PCI前明显降低(P<0.05)；病例组血清炎症指标改善情况优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组PCI前后血清炎症因子及氧化应激和血管内皮指标比较

2.6两组氧化应激和血管内皮功指标比较 两组PCI后SOD、NO水平较PCI前升高，MDA、ET-1水平较前降低(P<0.05)；病例组化氧化应激和血管内皮功指标改善情况优于对照组(P<0.05)。见表6。

2.7两组MACE发生率比较 病例组MACE发生率低于对照组，但差异无统计学意义。见表7。

表7 两组MACE发生情况比较〔n(%),n=53〕

3 讨 论

STEMI发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂，血栓形成引发的冠脉血管急性闭塞〔4，5〕，故需尽快解除梗死相关血管，恢复冠脉血流。其中溶栓和PCI是临床主要的治疗手段，以PCI更安全有效。然而，PCI后有25%～30%的患者心肌没有获得有效的血流灌注，被称之为NRP〔6〕。此外，PCI后常出现恶性心律失常、心力衰竭、心肌梗死面积扩大，甚至出现心脏破裂猝死等心肌再灌注损伤表现，还可能增加MACE的风险〔7〕。

前列地尔是临床常用的改善循环药物，研究表明前列地尔对PCI术后能够明显改善心肌缺血损伤，降低心肌酶标志物水平。目前对于其作用机制考虑有以下方面：(1)抑制血栓素A2的水平，血栓素A2可以激活血小板(PLT)，使得PLT凝集，增加血液黏度〔8，9〕。(2)扩张冠状动脉，增加其血流量，改善微循环〔10〕。(3)减少氧自由基的产生，抑制脂质过氧化反应，避免细胞线粒体受损，保护心肌组织〔11，12〕。(4)减少白细胞浸润、抑制促炎症细胞因子生成，从而降低炎症反应程度〔13〕。研究表明，前列地尔还可以舒张血管平滑肌，减轻心脏的前、后负荷，增加肾血流量，降低心肌耗氧量、恢复心肌损伤〔14〕。IL-6、IL-8、TNF-α、CRP是体内重要的炎性反应因子，其可以促进血管内皮细胞表达，自由基的大量释放，导致心肌损伤死亡〔15〕。再者，大量单核细胞和中性粒细胞的聚集，堵塞血管，引起微血栓的形成〔16〕。SOD与MDA在机体的氧化和抗氧化平衡中发挥重要作用，具有保护机体的组织细胞并能催化超氧阴离子的歧化反应〔17〕。ET-1可引起血管痉挛，加重心肌微循环障，NO可以拮抗ET-1，舒张血管，减轻炎症反应。因此动态检测可以反映体内氧自由基代谢和炎症活动，其水平反映心肌细胞损伤的严重程度〔18〕。本研究结果说明前列地尔具有效改善心肌再灌注、减少无复流的发生，推测其可稳定心肌细胞膜电活动，减少MACE的发生。

本研究表明运用前列地尔具有较高的安全性，但考虑到本研究样本例数较少，观察时间较短，存在一定局限性，故前列地尔对STEMI患者心肌缺血再灌注、血清炎症因子、氧化应激和血管内皮功能的影响尚待进一步研究。