耐力联合抗阻训练在慢性阻塞性肺疾病急性加重后早期应用的Meta分析

殷吉善，高 蕊，陈贵华

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病人常见的再入院原因[1]，每年发生0.5～3.5次[2]。急性加重8周后仍有20%的病人未能恢复[3-4]。

2020年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)[5]指出：急性加重出院后4周内进行肺康复可以降低AECOPD住院率，但对于其运动方式没有具体推荐。2016年Cochrane系统评价[6]认为住院期间或者出院后4周内的早期运动训练可以改善COPD运动能力、健康相关生活质量等指标[6-7]，但其纳入研究既包括单独的耐力、抗阻训练，又包括联合训练，而关于联合训练在因急性加重住院病人中的早期应用效果尚不明确。因此，本研究通过循证医学的方法来综合评价耐力联合抗阻训练对病人运动能力和再入院率的影响，并总结具体的联合训练方式，以期为临床AECOPD病人早期运动训练提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象符合GOLD(2020版)[5]中COPD的诊断标准，因急性加重入院的病人；②对照组接受常规治疗，无相关运动锻炼；试验组在常规治疗的基础上，住院期间或者出院后4周内进行耐力联合抗阻训练；③临床随机对照试验；④结局指标包括6 min步行距离(6-minute walking distance，6MWD)、递增穿梭步行距离(increasing shuttle walking distance，ISWD)、再入院率。

1.1.2 排除标准 ①接受有创机械通气的病人;②干预措施含神经肌肉电刺激、健美操等非耐力或抗阻训练方式的研究；③非中英文文献；④重复报告的数据文献；⑤无相关结局指标或数据缺失的研究；⑥文献质量为“C”级。

1.2 文献检索 计算机检索Medline、CINAHL、Cochrane Library、Embase、CBM、中国知网、万方、维普数据库，检索时限均为建库至2019年8月，检索采用主题词和自由词相结合的方式，并参考Cochrane协作网制定的检索策略。中文检索词：“肺疾病,慢性阻塞性”“慢性阻塞性肺疾病”“急性加重”“康复”“运动疗法”“物理治疗方法”“抗阻训练”“耐力训练”等，英文检索词：“Pulmonary Disease,Chronic Obstructive”“Lung Diseases,Obstructive”“exacerbtion”“strength training”“endurance training”“rehabilitation”“exercise movement techniques”“exercise”等。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者背对背独立完成并交叉核对，如有分歧，则由第三方协商决定。如有需要，通过邮件等方式与作者取得联系，获取重要信息。资料提取的内容包括：纳入研究的基本信息，研究对象的基本特征和干预内容，结局指标和测量数据，文献质量评价的关键信息等。

1.4 文献质量评价 2名研究者根据Cochrane手册5.1.0推荐的随机对照组试验(RCT)偏倚风险评估工具，独立完成文献质量评价并交叉核对。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料采用均数差(mean difference,MD)为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度(relative ratio,RR)为效应分析统计量，各效应量采用95%CI表示。纳入研究间的异质性采用χ2检验(α=0.1)进行分析，同时结合I2值判断异质性大小，若各研究间无异质性(P≥0.10，I2≤50%)时，采用固定效应模型进行合并分析，若存在异质性(P<0.10，I2>50%)时，采用随机效应模型，若有明显的临床异质性，采用亚组分析或敏感性分析进行处理，或放弃Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选与结果 初检获得英文文献6 350篇，中文文献1 699篇，最终纳入10篇符合标准的文献，其中9篇英文文献、1篇中文文献，见图1。

2.2 纳入研究的基本信息(见表1)

2.3 纳入研究的质量评价结果(见图2)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 运动能力

2.4.1.1 6 min步行距离 6篇[9-12,14-15]RCT报告6MWD，共366例AECOPD病人，各研究间存在异质性(I2=71%，P=0.004)，随机效应模型Meta分析结果显示试验组优于对照组[MD=39.54，95%CI(8.41,70.67)，P=0.01]，差异有统计学意义，见图3。剔除1个异质性较大的研究[9]，仍存在异质性(I2=66%，P=0.02)，随机效应模型Meta分析显示[MD=49.58，95%CI(42.89, 56.27)，P<0.01]。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本信息

图2 纳入研究的质量评价

2.4.1.2 递增穿梭步行距离 4篇[8,13,16-17]RCT报告ISWD,129例AECOPD病人，各研究间存在异质性(I2=68%，P=0.02)，随机效应模型Meta分析结果显示试验组优于对照组[MD=65.38，95%CI(11.88，118.89)，P=0.02],差异有统计学意义，见图4。剔除1个异质性较大的研究[8]，异质性降低(I2=27%，P=0.25)，固定效应模型Meta分析显示[MD=91.46，95%CI(56.41, 126.52)，P<0.01]。

2.4.2 再入院率 纳入4篇[12-14,16]RCT，共251例病人(试验组/对照组=125/126)，再入院83例(试验组/对照组=35/48)，各研究间存在异质性(I2=58%，P=0.07)，随机效应模型Meta分析结果显示试验组与对照组之间无差异[RR=0.70，95%CI(0.39，1.27)，P=0.24]，见图5。剔除1个异质性较大的研究[12]，异质性降低(I2=26%，P=0.26)，固定效应模型Meta分析显示试验组可以改善再入院率，具有统计学意义[MD= 0.54，95%CI(0.34, 0.87)，P=0.01]。

2.5 发表偏倚 绘制耐力联合抗阻训练组与对照组的6 min步行距离的漏斗图，结果显示散点分布不对称，提示本研究存在发表偏移可能性大。见图6。

图3 两组6 min步行距离的Meta分析

图4 两组递增穿梭步行距离的Meta分析

图5 两组再入院率的Meta分析

图6 发表偏倚倒漏斗图

3 讨论

COPD是一种以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，随着全球COPD确诊人数的不断上升，到2020年COPD将成为全球第三大死亡原因[18-19]。肺康复作为其非药物治疗方案，其中基石是运动训练，De Brandt等[20]认为如果COPD病人可以完成训练，则耐力联合抗阻训练是最好的运动处方。Meta分析结果显示联合训练可以改善6MWD、ISWD且不增加病人的再入院率。

AECOPD再入院可增加COPD病人医疗费用及医疗资源的支出，因此减轻社会经济压力需降低再入院率。本研究在剔除异质性较大的研究[12]后，与Ryrsø等[7]的结果一致，认为早期运动训练可以改善AECOPD再入院率。而与总的Meta分析结果不一致，这可能与Ko等[12]随访观察的是12个月的再入院率，其他3个研究仅观察了干预后3个月的再入院率有关。在改善运动能力方面，Meta分析显示试验组6MWD、ISWD分别改善39.54 m、65.38 m,均超过最小临床重要性差值(minimal clinically important difference,MCID)30 m[21]、 47.5 m[22]，与Puhan等[6]和Ryrsø等[7]结果一致。通过分析纳入研究的干预内容及结果，本研究认为早期训练方案为每周接受2～5次，每次1～2 h的训练，上下肢抗阻训练部位可包括胸大肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌和股四头肌，有氧训练方式主要有步行、跑步机、爬楼梯、站立起坐。整个联合训练强度需根据病人的症状、感受进行调整。

本研究的局限是：①只纳入了中文、英文文献，没有纳入其他相关文献；②文献质量等级为B级，有8项研究未描述具体的随机方法，大部分研究未能采用对研究者或参与者盲法，偏倚风险较高。对缺失的数据未采用意向性分析，可能会导致相关的偏倚；③纳入文献数量少且存在发表偏倚，因此在临床实际应用的过程中要根据病人的具体情况及介入的时机，制定个性化的康复处方，以达到改善生活质量和运动能力的目标；④由于各研究的训练方式、强度、频率、干预周期不一致，导致仍存在一定的异质性。有研究认为，通过完善早期运动训练方案，可以降低在AECOPD中的医疗花费[23]。因此，未来的研究应进一步探讨耐力联合抗阻训练最佳方案，提高病人的完成率，延长干预和随访时间。

4 小结

耐力联合抗阻训练是一项有效的运动处方，可以改善COPD急性加重后病人的运动能力且不增加再入院率。在病人能耐受的情况下，可在住院期间或出院后4周内进行联合训练。由于纳入研究的数量和质量有限，上述的研究结果待大样本、高质量的随机对照试验予以验证，并进一步探讨耐力联合抗阻训练最佳方案。