冠状动脉支架植入术后抗凝药物治疗依从性的影响因素及护理措施分析

卓尔容，胡美玲

《中国心血管病报告2017》数据显示，我国冠心病的患病率呈逐年上升的趋势[1]。冠状动脉支架植入术是一种常用的机械性的介入治疗方法，它是将金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处，经球囊扩张释放或自膨胀方式支撑住血管壁，以保持冠状动脉管腔的开放，使堵塞的血管再通，明显降低了急性心肌梗死的死亡率，是处理急性血管闭塞最有效的手段，术后抗凝药物的使用是病人冠状动脉支架植入术成功的关键。抗凝药物使用不当会造成血管的再次堵塞，而导致生命危险[2-5]。目前，针对我国冠状动脉支架植入术后病人的术后抗凝药物治疗依从性的调查研究较少。本研究旨在调查冠状动脉支架植入术后病人抗凝药物依从性水平，并对其影响因素进行分析，从而为制定针对性的提高病人抗凝药物服用方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽取法，抽取2019年2月—2019年9月在本科住院的行冠状动脉支架植入术后抗凝药物治疗的200例病人。纳入标准：①年龄50～75岁；②意识清楚，有较强的语言沟通、理解能力；③出院后病情稳定；④病人及家属知情同意自愿加入该项调查研究。排除标准：①精神疾病或有认知功能障碍的病人；②肝肾功能异常的病人。本研究获得本院伦理委员会的批准，家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 对纳入病人进行问卷调查，问卷当场发放当场收回，内容包括一般情况问卷、社会支持评定量表、药物治疗依从性量表。共发放问卷200份，回收有效问卷180份，有效回收率为90%。

1.2.1 一般情况问卷 采用自行设计的问卷，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、职业、冠心病病程以及合并高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症情况，是否有过缺血、是否接受抗凝教育。

1.2.2 社会支持评定量表 采用肖水源制定的“社会支持评定量表”[6]，包含10个条目，分为3个维度，主要包括主观支持、客观支持和对支持的利用度， 共计10个条目，总得分即10条得分之和，总得分和各维度得分越高，表示社会支持程度越好。该量表具有较好的信度和效度，适合国内研究。

1.2.3 药物治疗依从性(CPAT) 采用药物治疗依从性问卷(Morisky问卷)[7]，该问卷具有较好的信度和效度，可用于药物治疗依从性的评估，包括4个问题:“您是否有忘记服药的经历?您是否有时不注意服药?自觉症状改善时，您是否曾停药？服药自觉症状更坏时，您是否曾停药?”4个问题的回答均为“否”即为依从性佳；4个问题只要有1个及以上答“是”，即为依从性不佳。将4个问题的答案结果为总分，回答“否”分值为0，回答“是”分值为1，分数越高者，依从性越差。

2 结果

2.1 冠状动脉支架植入术后病人的社会支持、药物依从性得分情况 病人的社会支持总分(37.64±2.10)分，主观支持得分为(23.26±4.69)分，客观支持得分为(7.49土3.61)分，支持利用度得分为(5.90±1.25)分。抗凝药物依从性0分者124例，1分者29例，2分者14例，3分者9例，4分者4例。

2.2 不同人口学特征 冠状动脉支架植入术后病人药物依从性得分比较(见表1)

表1 不同人口学特征病人抗凝药物治疗依从性比较 单位：分

2.3 不同临床特征病人抗凝药治疗依从性比较 是否合并其他疾病、是否接受过抗凝教育以及不同病程、有无缺血事件的冠状动脉支架植入病人的药物依从性得分比较见表2。

2.4 病人抗凝药物治疗依从性影响因素分析 以药物依从性得分为因变量(赋值：以实际值纳入)，性别、文化程度、家庭月收入、职业、是否合并疾病、是否接受过抗凝教育为自变量纳入回归方程：多元线性逐步回归分析结果显示：文化程度、家庭月收入、是否接受过抗凝教育、社会支持是药物依从性得分的影响因素，可解释抗凝药物依从性总变异的16.80%。见表3。

表2 不同临床特征病人抗凝药物治疗依从性比较 单位：分

表3 病人抗凝药物治疗依从性的影响因素分析

3 讨论

3.1 抗凝依从性现状 本研究发现冠状动脉支架植入术后病人的药物依从性较好的比例占68.89%，提示冠状动脉支架植入术后病人的药物依从性较高[8-9]。然而，与王卫菊[10]在代谢综合征合并慢性心房颤动病人的研究结果不一致。分析原因发现疾病类型不同，病人药物治疗的依从性不同，冠状动脉支架费用较高，症状较重，病人的依从性较好。单因素分析发现抗凝药物依从性在性别、文化程度、家庭月收入、职业上的差异具有统计学意义。有研究表明男性病人抗凝药物依从性较女性差，受中国男主外女主内传统文化的影响，男性外出机会多，忘记服药次数多，抗凝药物依从性差[11]。商人、企事业单位和退休病人抗凝依从性较好[11-12]。

3.2 抗凝依从性的影响因素 本研究结果显示，文化程度越高的病人抗凝依从性越好，原因是文化程度高的病人理解能力、接纳新知识的能力越强，也有更强的学习欲望和动力，所以对健康宣教的知识掌握更多，国内研究者对心脏瓣膜置换术后病人抗凝依从性的调查发现文化程度越高的病人抗凝依从性越好，与本研究的研究结果一致[13]。国外有也研究表明抗凝依从性较差的病人文化程度较低，原因是此类病人由于抗凝知识缺乏，导致其擅自停药或增减药量，因此对于文化程度低的病人应以通俗易懂的方式进行院内宣教、出院指导，并适当增加服药指导的次数，且注重对宣教效果的及时评价[14]。具体健康宣教和出院指导内容包括：向病人说明正确服药的重要性并指导服药，劝导其戒烟限酒。降压、降脂、扩张冠状动脉、抗凝的常用药物如拜阿司匹林、美托洛尔、立普妥需长期服用，不可随意停药，以稳定斑块，减轻心脏负荷，降低心脏耗氧量。烟中的尼古丁可引起冠状动脉痉挛，使心肌缺氧，加重病情。另外抗凝期间应注意饮食管理，如适当限制蔬菜、新鲜水果和乙醇饮料，注意低胆固醇饮食和适度锻炼。最好为出院病人提供饮食、用药和活动的宣传手册随身携带，弥补抗凝知识欠缺，研究证明高胆固醇饮食是冠心病的重要危险因素[15]。提醒病人冠状动脉再狭窄与活动无关，以消除病人以为活动与动脉在狭窄有关的顾虑，但活动时应特别注意，避免碰撞出血，避免使用锐利器具，不用力挖耳道、鼻孔，刷牙时应用软毛牙刷。嘱咐其定期复查，服药期间每2～4周复查1次血常规，按时检查出凝血时间与APTT，以及时了解病情变化，作为调整药量依据。另因抗凝药物经肾脏排泄，故应监测肝肾功能，肌酐清除率低时应减少抗凝药物的使用量。接受过抗凝宣教病人的抗凝依从性好于未接受过抗凝宣教的病人[16]，可能原因为：健康教育可以增加病人的自我管理意识和疾病知识水平，病人意识到抗凝药物的使用有利于疾病的康复。

家庭月收入是影响病人抗凝依从性的重要因素，家庭月收入高的病人的抗凝依从性高于家庭月收入低的病人，且多元回归分析显示，家庭月收入是冠状动脉支架植入术后抗凝依从性高的预测因素之一，家庭月收入越高，冠状动脉支架植入术后病人的依从性越好，可能的原因是有足够的收入来支付药物的费用。医护人员一方面可帮助病人选择价格低且效果好的药物，另一方面提醒病人及家属可使用保险，对于特别困难者还可与媒体联系，加强社会关注度，组织募捐活动。社会支持也是病人抗凝药物依从性的重要影响因素[12,17]。病人得到家属、亲属以及医护人员的支持，都会增加其服药的依从性。因此，医护人员既要多鼓励病人及家属，同时也要与病人建立信任关系，以便更好地与病人沟通，增强病人康复信心。

3.3 抗凝治疗期间的护理措施 除上述针对性的护理措施外，还有一些基础性的护理措施，如病人手术完送回病房后应立即采取平卧位，并保持手术侧肢体制动，定期检查敷料处有无出血，对于渗血的敷料手指压迫穿刺点直到止血为止，整个过程护士应加强巡视，注意观察病人的面色、尿量、血压，防止出现低血容量性休克。严密观察皮下血肿、皮肤出血点、意识，警惕内部器官出血及脑出血。嘱咐病人咳嗽时用手压住伤口，避免增加伤口压力导致出血。避免一些增加腹压的因素，如用力咳嗽或大便等，注意多摄入富含膳食纤维的食物以保持大便通畅。

严格控制抗凝药物的滴速，具体使用量可根据临床监测结果调节。尽量使用输液泵或微量泵，保证药物匀速滴注，以维持血液相对的低凝状态。口腔护理及经鼻吸氧时动作应缓慢、轻柔，防止牙龈及鼻黏膜出血。各种注射动作拔针时压迫局部2～3 min，尽量使用留置针套管，避免反复穿刺引起皮下出血和血肿[18]。血栓的形成是术后严重的并发症[19]，支架植入24 h或48 h是血栓发生的危险期[20]，3个月内应严密监测心电图变化、术肢末梢皮温、桡动脉搏动情况及止血器有无移动或脱落，预防和及时发现脑血栓形成，如胸痛发作，提示冠状动脉急性再栓塞或支架内血栓形成，出现这种情况应立即报告医生并配合抢救。冠心病漫长的病程、迁延不愈，使用抗凝药物的副作用使病人容易出现焦虑、恐惧情绪，应详细向病人讲解支架对抗凝治疗的必要性，以及抗凝药物的正确使用方法，安抚病人情绪，让其配合治疗[21-22]。

综上所述，冠状动脉支架植入术后病人的药物依从性较好，文化程度越高、家庭月收入越高、接受了抗凝教育以及社会支持较高的病人依从性较高。建议医务人员对冠状动脉支架植入术后进行专病管理，并从多方面重视和强化抗凝知识普及宣教，从而提高病人的药物治疗的依从性。本研究的局限性在于：为较小样本的单中心研究，结论仅能反映单个区域病人的部分维度，尚需更大样本量的数据支持，这也是本研究组下一步的工作方向。