运用PDCA循环法提高消化内科医护人员对病人营养风险筛查正确率的研究

戴跃青，宋银楹，郜琳娜

营养风险是临床上常见的临床危险因素[1]，主要包括现存的或潜在的营养缺乏状态，可增加感染相关性不良反应发生率、延长住院时间等的风险，甚至影响病人预后[2-4]。营养支持是主要的治疗方法，主要分为肠内支持、肠外支持和肠内肠外营养支持。消化系统疾病由于消化功能障碍，影响病人食欲、吸收、免疫功能等，干扰病人的代谢及营养状态。以往的研究表明，消化内科病人对比其他科室，营养风险发生率更高[5-6]。一项欧洲多中心的跨国调查显示西欧消化科病人营养风险发生率为27%，东欧为36%[7]。一项中国13个大城市15 098例病人营养风险筛查显示，消化内科的营养风险发生率高达44.7%[8]。对消化系统病人进行实时营养风险的筛查对降低并发症发生率、减少住院时间、提高预后效果具有重要意义[9]。鉴于我科室目前存在病人的营养风险筛查认知水平和正确率都比较低的情况，迫切需要引入实践操作性的模型，提高医护人员的营养风险筛查认知率和正确率。PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明提出的广泛用于质量管理的标准化、科学化循环理论体系[10]，PDCA即计划(plan)、实施(do)、检查(check)、总结处理(action)4个英文首字母缩写，是每次循环都将起点提高到一个新的水平并且循环不止进行下去的科学程序。我们将PDCA循环法应用于消化内科医护人员的营养风险筛查知识培训和质量控制中，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2019年9月在我院(三级甲等综合性医院)消化内科病房工作满3个月以上的医护人员，包括医生与护士共24人。其中男6人，女18人；年龄23～45岁；学历：博士研究生8人，硕士研究生3人，本科13人；职称：初级职称6人，中级职称16人，高级职称2人。均获得医生、护士执业资格证书且自愿参加本研究者。根据培训前后医护人员对病人营养风险调查情况分为改进前组和改进后组，两组病人年龄、性别、疾病类型等比较差异无统计学意义。

1.2 方法 本研究参考朱益飞等[11]报告设计的调查问卷，并进行改良，形成医护人员对消化疾病病人开展营养风险筛查的知信行水平调查问卷，面向消化内科医护人员并开展预调查，获得该问卷的Cronbach′s α系数为0.86。问卷共包括两部分:临床医护人员的一般情况，包括年龄、性别、工作年限、文化程度、职务、职称、所在科室；临床医护人员对营养风险认知和实践情况。成立营养筛查质量管理小组，按照PDCA程序对消化内科医护人员进行营养风险筛查工作进行改善。

1.2.1 计划阶段(P)

1.2.1.1 确定目标 医护人员在培训前营养风险筛查认知率62.5%，营养筛查正确率54.1%，通过应用PDCA循环法，对医护人员进行培训，使其能够及时准确地识别病人的营养风险并干预，减少营养并发症的发生。

1.2.1.2 收集数据 通过自行设计的医护人员对消化疾病病人开展营养风险筛查的知信行水平调查问卷，了解医护人员营养风险筛查知识水平、态度水平及行为水平现状；运用《NRS-2002营养风险筛查评分表》进行临床营养风险筛查。《NRS-2002营养风险筛查评分表》是目前医学中常用的一种营养评估方法，是依据循证医学而建立起的评估方法。因其特异性和敏感度都相对较高,被国外的一些医学专家推荐为营养风险评定的首选工具，专门用于评估住院病人的营养情况[12-14]。主要筛查项目包括体质指数(BMI)、近期体重变化、膳食摄入变化和原发疾病对营养状态影响的严重程度4方面。如果病人年龄在70岁以上，要在总分上加1分。评分≥3分为存在营养风险，需要制订营养支持计划;评分<3分暂时不需要营养支持，需要重新进行营养筛查。病人均在住院后24 h内由经专门培训的医护人员完成营养筛查，由营养筛查质量管理小组对营养筛查质量进行质量控制。

1.2.1.3 原因分析 病房医生和护士进行头脑风暴，运用鱼骨图从人员、环境、制度、物品等方面进行根本原因分析，得出住院病人营养风险筛查正确率低的主要原因，见图1。

图1 住院病人营养风险筛查准确率低的原因分析

①医护人员自身营养知识缺乏、意识淡薄：科室内未对医护人员进行临床营养知识的规范化培训，工作人员营养意识淡薄，专业知识缺乏；消化内科病房临床工作量大，医护人员对病人疾病本身非常关注，却容易忽视营养干预，导致住院病人在入院24 h内营养筛查不及时，住院病人营养干预不及时。②相关制度与质量控制体系欠缺：营养管理工作未引起医护人员的重视，科室内未建立规范的营养管理流程和制度，缺乏相关的质量控制体系。③住院病人缺乏营养的相关知识：病人更多关注疾病本身，因疾病种类不同，需求也存在差异，对营养知识的认知水平不同；病人日常接触到的营养相关知识培训较少，参与度低。

1.2.1.4 计划甘特图 根据主题内容运用甘特图制订活动计划表，明确分工，责任到人。活动周期3～9个月，共计28周。PDCA改善计划见表1。

表1PDCA改善计划

1.2.2 实施阶段(D)

1.2.2.1 建立营养管理小组 由教授、护士长、骨干护士共6人组成。由营养管理小组成员，共同制定《消化内科住院病人营养风险筛查流程》《消化内科住院病人营养风险筛查制度》《消化内科住院病人营养风险筛查查检表》。形成完善的营养筛查质量控制体系，让所有医护人员做到有据可依、标准一致。

1.2.2.2 医护人员营养相关知识的规范化培训 ①建立培训体系：由本院的临床营养科教授对消化内科全体医护人员进行集中培训，制订培训考核的内容及考核标准。未通过考核者继续培训，直到补考通过。②培训对象：病区内所有的医护人员。③培训时间与方式：每周固定时间进行培训，共培训8个学时。④培训资料及内容：住院病人营养基本知识、营养风险筛查、临床营养评估、临床营养干预等方法培训及实操、病人治疗饮食指导方法观察等。每次培训都会在上次的基础上再进行PDCA，再评估问题再培训。以此循环，最终目的是将PDCA法融入日常的实际工作中。

1.2.2.3 提高病人营养管理参与度 科室制定全方位多形式的健康教育方案，采取多种措施对病人进行营养知识培训。病房每周两次设置营养知识宣教专班，由营养风险筛查小组成员值班对在院病人进行一对一指导，鼓励病人参与。同时，在医护查房时针对不同疾病提供住院病人个性化饮食指导、工作坊、患教会等。利用幻灯片、宣传栏、定期开展讲座、电视机滚动播放宣教视频等，提高病人对营养的重视程度。

1.2.2.4 实施阶段性目标培训 培训后可以识别住院病人存在的营养风险；按照营养管理流程进行相关的干预措施。

1.2.3 检查(C) 营养管理小组分阶段对医护人员进行营养风险筛查知识考核、进行营养风险筛查工作质量控制，及时记录质量控制情况。

1.2.4 处理(A) 每2周召开科室内营养管理质量分析会，针对现存问题及筛查质量进行分析及改进措施的拟定，针对上一阶段的问题改进现状进行反馈。及时总结持续改进效果，在培训阶段考核和总考核后进行总结分析，对考核过程中发现的不足及共性问题，由营养管理小组成员记录并进行集中培训。未通过者再次培训直至考核合格。通过现状改进由营养筛查小组制定标准化的流程针对薄弱环节查找问题原因研究改进措施把成功的经验和存在的问题作为推动下一个阶段培训的依据，启动下一轮的PDCA循环。

1.2.5 观察指标与评价标准 通过应用PDCA循环观察比较实施PDCA前后医护人员营养认知水平和营养风险筛查正确率。

1.2.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件处理，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 改进前后消化内科医护人员对临床营养风险筛查认知和实践情况比较 单位：%

表2 改进前后消化内科营养风险筛查工作质量比较 单位：%

3 讨论

3.1 PDCA能有效提高消化内科医护人员营养风险筛查的正确率 营养筛查是营养管理的第一步，及时筛查出有风险的病人，及时干预，对消化内科的病人意义重大：可提高疗效和改善预后[15-16];特别是营养干预可以在最大限度避免营养不良的同时,避免代谢并发症和营养不均衡的发生。PDCA循环就是通过发现问题、明确流程、原因分析、选择改进方案等多个步骤进行,能不断强化医护人员对营养风险筛查工作的重视程度[17-20]。

本研究改进后医护人员在通过规范的营养相关知识培训后对临床病人营养风险的关注情况、临床营养风险筛查的知晓及实践情况均有较大提高。由表2可以看出改进前消化内科医务人员认知率仅为62.5%，正确率54.1%,运用PDCA循环法后，医务人员营养筛查认知率提升为100.0%，正确率为95.8%。结果表明PDCA可有效提高消化内科医护人员营养筛查的准确率，使病人治疗质量得到保障。

3.2 实施PDCA提高了护理管理质量 PDCA循环模式是质量管理体系中的重要方法，强调的是在提高产品质量的同时，应重视过程的持续改进。实施持续质量改进措施后应对持续质量改进管理实施过程进行有效监督，从而发现漏洞，及时对持续性管理制度进行改进和优化，最终实现院内护理质量管理的提升[21]。实施目标管理，使护理人员工作重点明确、岗位职责明确，能主动参与病人安全隐患的预防和排查中，可以有效预防和避免护理风险的发生，从而增强了护理人员的自律性，提高了护理管理质量。

3.3 PDCA循环管理可以有效提高团队合作能力 消化内科病房实施PDCA循环持续质量改进，使每位医护人员在质量改进中既是管理者，又是参与者，积极调动了大家的积极性。同时，通过对医护人员的培训与学习，流程的制定与完善，医护人员的临床配合度越来越高。通过加强安全教育，定期分析、讨论和处理风险事件的成效，针对不足及时提出整改措施，全员参与、信息共享，提高了护理人员风险防范意识和应对能力，加强了团队合作精神。

3.4 PDCA循环管理模式提高了病人的依从性 PDCA循环管理模式可以提高病人的满意度及依从性[22-23]，通过积极有效的护理安全宣教，使病人掌握了预防各类风险的知识，强化了自我防范意识，减少了护理风险，提高了病人依从性。