中孕期合并肺动脉高压诊治分析

周倩，彭萍，刘欣燕，陈蔚琳，李春颖，滕莉荣

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730)

妊娠合并肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是一种少见疾病，严重影响母胎健康。PAH是指各种疾病引起肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力升高，最终导致心脏功能衰竭[1-2]。妊娠期妇女血流动力学的改变加重心脏负担，故PAH患者出现心力衰竭的几率增加，严重威胁母胎安全。但对于妊娠合并PAH患者终止妊娠的时机，观点尚不一致[3]。本研究对协和医院妇产科20余年收治的12例中孕期合并PAH患者的临床资料进行回顾性分析，以期为中孕期PAH孕妇的临床管理尤其妊娠处理提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析北京协和医院产科2000年1月至2021年3月收治的12例中孕期合并PAH的孕妇的病历资料。PAH诊断标准：采用超声心动图(UCG)测定肺动脉收缩压，参照正常肺毛细血管楔压≤15 mmHg、肺动脉收缩压≥30 mmHg可诊断[4]。中孕期定义：妊娠13～27+6周，是胎儿生长发育的关键时期。

纳入标准：符合PAH诊断(患者肺动脉收缩压≥30 mmHg)的中孕期孕妇；有完整的病例资料；有UCG监测的肺动脉压数值。

二、研究方法

1.PAH分级及心功能分级：根据UCG测量的肺动脉收缩压分为轻度(30～49 mmHg)、中度(50～79 mmHg)、重度(>79 mmHg)[5]；心功能分级采用美国纽约心脏病学会(NYHA)制定的分级标准。

2.合并症分类：追溯原发性疾病，包括免疫系统疾病、心脏疾病、高血压病等相关合并症及疾病史。

3.观察指标：12例中孕期PAH患者的临床特征、多学科会诊建议、临床管理方案以及妊娠处理方案/结局。

三、统计学方法

描述性统计。

结 果

一、患者基本情况

本研究共纳入符合标准的12例中孕期(孕周13～27周)PAH孕妇。其中，经产妇3例，其余均为初产妇。患者平均年龄29岁(17～41岁)。

12例中孕期PAH患者中，5例合并免疫系统疾病、2例合并先天性心脏病、2例有既往心肌炎病史、1例合并肾功能不全、1例合并高血压病，1例无原发疾病；重度6例、中度5例、轻度1例；按照NYHA心功能分级，Ⅱ级4例、Ⅲ级4例、Ⅳ级4例(表1)。

二、临床症状及诊治经过

1.症状及诊断：12例患者中11例有憋喘、活动后胸闷加重及气促(1例有上述症状的同时出现咳血)；另外1例无明显临床症状，因孕期高血压行UCG检查诊断PAH。

5例合并免疫系统疾病孕妇孕前均明确诊断免疫病且原发病控制稳定，其中2例孕前因内科基础病行UCG检查诊断为重度PAH，意外妊娠后自行停药导致原发病活动，其余3例均为中孕期出现心悸、憋喘等临床症状后行UCG检查诊断PAH。2例合并先天性心脏病(室间隔缺损)孕妇因心脏基础疾病常规行UCG检查确诊(1例为孕前诊断中度PAH，1例在孕早期诊断PAH)，早孕期无明显不适症状，随孕周增大出现心脏不适症状就诊。4例孕妇在中孕期出现憋喘、心悸或咳血症状后诊断PAH。

2.多学科会诊：12例患者入院后均完善化验及评估，组织了多学科会诊(产科、麻醉科、免疫内科、心内科、心外科、重症监护室、儿科)，对孕妇原发病情况、目前病情、能否通过药物改善PAH病情、胎儿情况、终止妊娠时机和方式进行了全面评估，并向患者及家属充分知情告知。

多学科会诊建议：11例出现临床症状者限制体力活动，吸氧改善肺循环；合并严重心衰的患者予以强心、利尿治疗。其中5例合并免疫系统疾病的患者根据原发病情况个体化治疗。另外1例无明显临床症状的患者交代继续妊娠的风险。

3.治疗方案及结局：经多学科会诊并向患者及家属充分知情告知后，12例患者中8例经剖宫产终止妊娠，3例选择药物引产，1例轻度PAH合并高血压病孕26周继续妊娠中。对于无明显症状且要求继续妊娠的患者，定期复查UCG评估肺动脉压及心功能，密切监测血液指标及临床症状，多学科的共同管理监护。

12例患者中3例孕妇死于右心衰引起的多脏器衰竭(重度组2例，中度组1例)，其中2例合并免疫系统疾病、1例合并既往心肌炎史。孕妇死亡率达25%(3/12)。11例终止妊娠患者资料见表1。

表1 11例终止妊娠合并PAH患者的资料

讨 论

PAH是一类因肺血管阻力升高而导致右心衰竭的进展性疾病，该病无特异性临床表现，最常见首发症状是活动后气短、晕厥或眩晕、胸痛或咳血。长期的肺动脉高压导致右心室肥大，逐步发展为右心衰竭和全心衰竭。据文献报道，PAH的中位生存期为2.8年，而妊娠期孕妇特殊的血流动力学变化会加重PAH患者的心脏负担，从而加速心衰的发生[6]。妊娠合并PAH的发病率约为1/100万～2/100万，多见于年轻及育龄女性，其死亡率高达30%～50%[7]。本研究中，中孕期合并PAH患者的死亡率达25%(3/12)，低于文献水平，可能和孕周较小有关，也可能与正确的多学科临床管理相关。

一、妊娠期PAH的诊断及分类

PAH诊断的金标准为右心导管(Swan-Ganz肺动脉漂浮导管)，但因其有创、放射性损害，在孕期开展受到限制。临床多采用UCG测量肺动脉收缩压来诊断PAH[8]。本研究12例患者均采用UCG这种无创操作通过测定肺动脉收缩压来诊断。

临床上PAH分为原发性和继发性[9]。原发性PAH原指病因未明的肺动脉高压。以往的原发性PAH患者中，具有肺动脉高压家族史的患者归入家族性PAH，其余为特发性肺动脉高压(IPAH)[10]。我国最常见的PAH病因是先天性心脏病，其次为IPAH和结缔组织病相关PAH。IPAH多见于中青年女性，免疫系统疾病相关PAH病因多为系统性红斑狼疮和干燥综合征[11]。本研究中，11例终止妊娠患者中有5例合并免疫系统疾病。

二、妊娠对PAH的影响

妊娠是一种特殊的生理状态，从妊娠10周开始左右心排出量增加，到妊娠20周左右达高峰，心搏出量增加30%～50%。在原有PAH的基础上，进一步加重心脏负担，导致PAH加重[12]。

从本研究中的病例可以看出，PAH的严重程度和心功能密切相关，心功能不全，其PAH的严重程度也随之升高，预后越差。12例患者中，11例有内科合并症，部分患者孕前已诊断PAH，由于PAH缺乏特异性临床症状，大多数孕妇在早孕期无特殊不适主诉，随孕周增大直至中孕期开始出现喘憋等右心衰症状[13]。3例死亡孕妇的心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。因此建议患有先天性心脏病、免疫系统疾病等内科基础疾病的患者应及时行UCG检查，警惕PAH。

三、PAH对妊娠的影响

PAH的病理生理机制涉及到复杂的内皮细胞的凋亡，肺循环压力增高，常伴有肺血管重塑和功能异常，导致血管收缩影响血管舒张，影响呼吸和氧气交换，孕妇将出现低氧血症，进而影响胎儿生长发育。随着孕周的增大，孕妇出现心悸、气促、乏力、胸闷等右心衰竭症状而不可避免要终止妊娠[14]。本文中12例患者中11例在中孕期出现上述症状无法耐受继续妊娠而选择终止妊娠。

四、妊娠合并PAH终止妊娠的时机和方式选择

PAH的治疗分病因治疗和对症治疗，针对妊娠期PAH来说，这些治疗疗效都不甚满意。对于有妊娠需求的PAH患者，轻度PAH患者必须在多中心团队(产科、内科、麻醉科、儿科)严密监护下期待妊娠至足月；而中重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ患者应避免妊娠，如发现妊娠，应争取在早孕期及时终止。

妊娠合并PAH患者终止妊娠的时机和方式应根据PAH程度、心功能状况、原发病情况及孕周综合评估[15]。

对于PAH孕妇的分娩方式并未达成共识，阴道分娩可能避免了全身麻醉带来的风险，但无法控制的阴道分娩产程和疼痛及宫缩刺激对血流动力学的影响却可以通过剖宫产来避免。本研究中除3例(均为小于20孕周且为中度PAH)孕妇选择了药物引产，其余8例均选择全麻下剖宫产终止妊娠[16]。在多中心的严密监测下仍有3例孕妇(均为20孕周以上)在产后24～72 h内死于心衰后导致的多脏器衰竭。

五、妊娠期PAH的综合管理

鉴于妊娠期PAH的高死亡率，结合本文12例患者的临床特点，建议罹患免疫系统疾病、先天性心脏病、风湿性心脏病、既往心肌炎病史、肾病综合症、高血压病等基础疾病的备孕女性在孕前行UCG检查评估心脏功能及肺动脉压情况。PAH患者原则上应避免妊娠。但心功能Ⅰ～Ⅱ级且妊娠愿望强烈的孕妇可考虑在多科室(产科、内科、麻醉科、儿科)协调管理严密监测下决定终止妊娠的时机，以保证母儿安全。

总之，PAH患者妊娠风险极高，不建议妊娠。尤其是中重度PAH患者一旦发现妊娠，应在早孕期及时终止，避免随孕周增大、病情加重进而导致更为不良母婴预后。