双胎妊娠并发症变化的回顾性分析

朱金改，陈玉林，余章斌，陈小慧，姜承耀

(南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)儿科，南京 210004)

随着辅助生殖技术的快速发展与进步，双胎妊娠的数量逐渐增加。双胎妊娠属于一种高危妊娠，与单胎妊娠相比，更易发生围产期并发症，如妊娠期高血压疾病、早产、妊娠期肝内胆汁淤积症、产后出血等，而母亲围产期并发症与多种新生儿并发症，如新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、早产儿脑白质损伤等疾病密切相关[1-2]。本研究回顾性分析2010～2019年近10年间于南京市妇幼保健院分娩的双胎妊娠母亲围产期并发症的变化，为临床更好地管理双胎妊娠提供依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2010年1月1日至2019年12月31日在南京市妇幼保健院住院分娩的双胎妊娠病例。纳入标准：分娩孕周>22周。排除标准：未住院分娩的双胎妊娠母亲。

本研究获得南京市妇幼保健院伦理委员会批准(宁妇伦字2020KY-046号)。

二、研究方法

1.资料收集：查阅电子病历，收集孕产妇的一般情况和围产期相关并发症。一般情况包括孕产妇年龄、受孕方式、孕次、产次、分娩孕周；围产期相关并发症包括妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、产后出血。

2.分析内容：分析双胎妊娠产妇一般情况，包括年龄变化趋势、高龄产妇占比、高龄初产占比、不同受孕方式占比、不同出生孕周占比、早产发生率。分析围产期相关并发症占比及变化趋势。

三、相关疾病诊断标准

本研究中所涉及的妇产科疾病如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、产后出血等的诊断均参考第九版妇产科学[3]。

四、统计学分析

结 果

一、近10年双胎妊娠数量

研究期间，检索病例共收集双胎妊娠孕产妇4 915例，双胎妊娠数从2010年的216例增加到2019年的611例，呈上升趋势(图1)。

IVF：体外授精-胚胎移植；OART：人工授精或促排卵；SC：自然受孕图1 2010～2019年双胎孕产妇例数及受孕方式占比年度趋势

二、受孕方式的变化

双胎受孕方式包括自然受孕和辅助生殖(包括IVF、OART)。辅助生殖双胎比例从2010年的34.3%上升到2019年的60.9%，呈逐年上升趋势，与双胎妊娠的增加趋势相同(图1)。

三、孕产妇一般情况的变化

双胎孕产妇的平均年龄为(29.95±4.20)岁(18～50岁)，呈逐年缓慢增加趋势，从2010年的(29.16±4.32)岁(19～47岁)上升至2019年的(30.61±4.12)岁(18～50岁)；高龄双胎孕产妇占比平均13.9%，呈逐年上升趋势，从2010年的8.3%上升至2019年的16.2%。大部分双胎妊娠产妇为初产妇(83.3%，4 092例)，其中G1P0占53.7%(2 639例)、GxP0占29.6%(1 453例)；高龄初产双胎占比平均8.2%(403例)，同样高龄初产双胎占比每年也呈上升趋势(图2)。

图2 2010～2019年双胎高龄产妇及高龄初产占比年度趋势

四、围产期并发症的变化

本研究主要对双胎孕产妇妊娠期高血压相关疾病(妊娠期高血压、子痫前期)、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、产后出血的发生率进行统计分析。结果显示：近10年间，双胎孕产妇妊娠期高血压/子痫前期、妊娠期糖尿病的发生率总体呈上升趋势，而妊娠期肝内胆汁淤积症和产后出血的发生率呈现下降趋势(图3)。

图3 2010～2019年双胎妊娠围产期并发症发生率年度趋势

五、分娩孕周的变化

在研究的10年间，双胎分娩孕周主要集中在34～38+6周，有上升趋势；变化趋势最明显的是22～27+6周和≥39周分娩，均呈下降趋势，其中22～27+6周的占比从2010年的7.9%下降至2019年的1.8%，≥39周的占比则从4.6%下降到0.2%(图4)。

图4 2010～2019年双胎妊娠分娩孕周占比年度趋势

双胎的早产(分娩孕周<37周)发生率平均为49.9%(44.0%～55.3%)，总体年度趋势变化不大(图5)。

图5 2010～2019年双胎妊娠早产发生率年度趋势

讨 论

近30年来，全球双胎妊娠的发生率明显增加[4-6]。本研究中南京市妇幼保健院住院分娩的双胎妊娠数从2010年的216例增加到2019年的611例，呈上升趋势。

研究表明，双胎发生率增加与孕妇年龄的增长及辅助生殖技术的迅速发展密切相关[7]。在辅助生殖实施过程中多使用促排卵药物，且由于家长对成功妊娠的高期望及辅助生殖技术带来的经济负担的增加，为提高辅助生殖成功率，在胚胎移植时往往同时移植两枚或三枚胚胎，因此辅助生殖所致双胎总量及比例明显增加。2015年美国辅助生殖中双胎发生率高达35.3%，而自然受孕双胎发生率仅为3.4%[8]。本院近10年间辅助生殖双胎比例从2010年的34.3%上升到2019年的60.9%，同样支持“双胎妊娠的增加与辅助生殖技术的使用密切相关”的结论。

随着教育水平的提高、生活理念的改变及社会竞争日益激烈，我国晚婚晚育妇女越来越多，而高龄孕产妇增加了围产期相关疾病的危险。本研究中，双胎孕产妇的年龄呈上升趋势，2010～2019年间双胎孕产妇平均年龄上升了1.5岁，这种上升趋势同样表现在双胎高龄孕产妇比例、高龄初产比例的增加。我国在2015年10月全面放开二胎政策，也增加了高龄孕产妇的比例。本研究中2016年双胎数量达最高峰637例，2017年双胎高龄孕产妇比例达最高17.0%。大部分双胎妊娠孕产妇为初产妇，本研究中双胎初产妇比例高达83.3%，与国内外的报道[6，9]相一致。

双胎妊娠显著增加孕产妇并发症发生率[10]，如妊娠期高血压疾病、妊娠期胆汁淤积症、贫血、胎膜早破、产后出血、早产等。高龄(≥40岁)、孕前糖尿病、肥胖、原有血管疾病、多胎妊娠、辅助生殖等是妊娠期高血压疾病发生的高危因素[11-13]。本研究中，在2010～2019年间，双胎孕产妇妊娠期高血压疾病发生率整体呈现上升趋势，从2010年的12.5%上升至2019年的16.5%，这种上升可能与高龄、辅助生殖比例增加有关。妊娠期糖尿病的发生率在全球范围内均在上升[14-15]，这种上升在双胎妊娠中尤为明显，可能是由于对高危妊娠进行了细致的检查，与双胎孕产妇的高龄和肥胖也有关系。本研究中，双胎孕产妇妊娠期糖尿病发生率上升明显，从2010年的10.2%上升至2019年的27.8%；相反，妊娠期肝内胆汁淤积症及产后出血发病率呈下降趋势，这可能得益于医患双方的重视和医护水平的提升。由于肝脏激素水平负担增加，双胎妊娠孕产妇更容易发生肝内胆汁淤积症[16]。高水平的胆汁酸增加了胎儿宫内死亡的危险，且更为严重的是这种宫内死亡是突然发生、不可预测的，故妊娠期肝内胆汁淤积症的预防尤为重要。据调查研究显示，针对性地选择合适的护理干预措施可以降低妊娠期肝内胆汁淤积症的发病率[17-18]。产后出血是常见而又严重的产科并发症之一，是产妇死亡的首要原因。近年来，随着医疗水平、护理质量的不断改进，产后出血发生率及孕产妇的死亡率在逐年下降，但仍需重视[19]。

双胎妊娠的分娩时机一直是临床关注的焦点，且国内外的意见不统一。2011年英国国家临床优化研究所临床指南推荐非复杂性双胎妊娠(无并发症及合并症的双胎妊娠)中双绒毛膜双羊膜囊双胎(Dichorionic diamniotic twin pregnancy，DCDA)和单绒毛膜双羊膜囊双胎(Monochorionic diamniotic twin pregnancy，MCDA)的最佳分娩孕周分别是37和36周[20]；2014年美国妇产科医师学会临床指南推荐非复杂性双胎妊娠中DCDA和MCDA的最佳分娩孕周分别是38周和34～37+6周[21]；2015年中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组建议无合并症和并发症的DCDA双胎可期待至38周时分娩，而MCDA双胎可在严密监测下至37周分娩(推荐等级B)[22]。本研究中双胎分娩孕周主要集中在34～38+6周，且呈现上升趋势，而大胎龄(≥39周)分娩呈下降趋势，变化规律符合国内外指南；双胎早产发生率(分娩孕周<37周)变化趋势不明显(44.0%～55.3%，平均约49.9%)，但明显高于单胎[6]，故应继续加强双胎妊娠产前监护，减少早产发生。

综上所述，随着辅助生殖技术的发展及妇女生育的推迟，本院近10年双胎妊娠数量逐年增加；妊娠期高血压/子痫前期、妊娠期糖尿病的发生率有上升趋势；较惊喜的是，妊娠期肝内胆汁淤积症及产后出血的发生率呈下降趋势。双胎早产发生率较高，我们应采取主动干预措施降低双胎妊娠围产期并发症，特别是妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病及早产发生的风险，以进一步改善双胎妊娠的管理和结局。

本研究尚存在不足之处：数据来源于单一医院；不包括孕周<22周前流产的双胎孕妇人群；为回顾性收集数据，双胎妊娠的绒毛膜性质相关数据缺失较多，我们无法统计。因此，建立双胎妊娠数据库，进行前瞻性的双胎妊娠队列研究具有重要意义。