子宫肌瘤合并卵巢肿瘤伴ROMA指数高风险患者术式的选择

杨宇萍，邓姗

(1.黔东南苗族侗族自治州人民医院妇科，黔东南州 556000；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730)

病历摘要

患者肖某，47岁，已婚，G1P1。因“发现子宫肌瘤10余年，经期延长2年”于2020年11月12日就诊于北京协和医院妇科内分泌门诊。

既往月经规律，7 d/30 d，量中，无痛经。2010年体检发现子宫肌瘤，单发，直径约2 cm，无自觉症状，未定期体检。近2年间断出现经期延长至12～13 d，量少淋漓，无经量增多及周期紊乱；无腹痛、尿频、便秘，无头昏、乏力等症状。

入院妇科检查：子宫增大如孕12周，双附件区未触及明显包块。经阴道超声示：子宫多发肌瘤(较大者7.0 cm×3.7 cm)，似多个融合，子宫内膜1.1 cm。盆腔MRI示：右附件可见类圆形长T2信号影，大小约3.7 cm×3.3 cm(图1A)，考虑右卵巢囊腺瘤可能；子宫形态饱满，肌层及浆膜下可见多发类圆形等T1短T2信号，最大截面约7.1 cm×4.2 cm，DWI信号不高，内膜无明显增厚，结合带完整(图1B)，考虑多发子宫肌瘤(以6型为主，前壁下段可见一2～3 cm的4型肌瘤)。同期血清肿瘤标志物：AFP、CA125、CA19-9、CEA、HE4均正常；卵巢恶性肿瘤风险预测(ROMA)指数17.3%(提示高风险)。月经第5天生殖激素水平：FSH 26.3 U/L、LH 8.01 U/L、P 4.49 nmol/L、E258.72 pmol/L、PRL 40.87 nmol/L、T 2.43 nmol/L。HGB 148 g/L。TCT、HPV均阴性。

A：横断面，右侧卵巢肿瘤可见，呈囊性，边界清楚(箭头示)；B：矢状面，子宫宫体形态大致正常，多发浆膜下肌瘤，前壁下段肌壁间肌瘤(箭头示)对结合带影响不大。图1 MRI影像

患者虽无生育要求，但强烈要求保留子宫，而对于ROMA指数高风险顾虑较大，有意切除双侧附件。经专业组讨论，对于此围绝经期患者，可以接受其要求，拟择期入院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术+双附件切除术。

病例警示

一、ROMA指数的临床价值

卵巢恶性肿瘤风险预测(ROMA)指数是结合CA125和HE4两个肿瘤标志物的检测结果，并根据绝经状态运用相应计算方法解读结果，预测卵巢癌风险的一项指标，绝经前≥13.1%时为恶性肿瘤高风险，绝经后≥27.7%时为恶性肿瘤高风险[1]。目前北京协和医院采用瑞士罗氏公司(Roche Group)ROMA指数计算标准，绝经前≥11.4%为高风险，绝经后≥29.9%为高风险[2]。

美国FDA于2011年批准将ROMA指数用于女性附件包块的恶性预测评估[3]。经过十年来的临床研究证实了此方法的可行性，目前在全球广泛使用。综合国内外文献资料[4-7]，归纳其诊断性能相关指标参见表1，支持使用ROMA指数改善临床决策的价值，尤其是对于早期卵巢癌和绝经后的患者。

表1 ROMA指数预测恶性卵巢肿瘤风险的诊断性能指标[4-7]

近年来有研究显示，血清HE4敏感性及特异性均明显优于CA125，尤其对于早期卵巢癌和合并子宫内膜异位症的患者[8]。但HE4仍会受年龄、吸烟或使用避孕药的影响，必要时需要校正。恶性危险指数评分(RMI)虽在绝经状态和血清CA125水平基础上又结合超声、CT、MRI等影像学特征，但由于存在人为因素影响以及尚无标准化审核系统等缘故，RMI的可重复性和敏感性并不满意。而CA125联合HE4，其敏感性及特异性均已处于较高水平，再结合绝经状态计算出ROMA指数，可进一步减少单一因素所导致的假阳性率，提高术前诊断的准确性。

综上所述，ROMA指数作为客观的风险评估工具，具有更高的敏感性和诊断符合率，并且可以纠正由于吸烟或使用避孕药引起的HE4变化，是目前诊断卵巢癌最有效的生物学诊断工具。结合该病例47岁，ROMA 17.3% 提示高风险，患者也有意切除双侧附件，有手术指征，选择行双侧附件切除术，可早期明确病变性质，并且避免日后因卵巢恶性肿瘤需再次手术的风险。

二、机会性子宫切除的利与弊

近年来研究证明，子宫不仅是一个生殖器官，还是内分泌器官，能参与调节局部及全身的生理过程[9]。理论和临床研究发现，子宫切除后易发生卵巢功能减退，约1/3的患者更年期综合征的发生时间约提前2年，卵巢功能衰竭的年龄约提前4年[9-10]。子宫肌瘤是妇科最常见的需要手术治疗的良性肿瘤，对于年轻、尚未完成生育、伴有症状的女性而言，保留子宫的肌瘤剔除术可作为首选治疗方式。但近年来，越来越多已完成生育的女性，甚至围绝经期或已经绝经的女性，也有比较强烈和明确的保留子宫的意愿，也就对传统的思维模式和处理决策带来了冲击。所以，应该严格掌握子宫及卵巢切除的指征，将维护女性身心健康重视起来。然而，机会性子宫切除是否值得推行呢？总结国内外相关文献得出结论，保留子宫的“利与弊”往往是相对的，主要体现在以下几个方面：

1.保留子宫对维护女性尊严有益。子宫特殊的“社会-性-心理”地位，在女性的整个生命周期中扮演着重要的角色。对于很多女性而言，决定是否行子宫切除手术确实是一个艰难的过程，需要经历无数次的心理斗争，最终才能做出一个理性的选择。值得注意的是，特别是那些合并有精神障碍性疾病、个性脆弱、过分焦虑的患者，术后更容易出现抑郁、焦虑、性功能减退等问题，因而对于此类患者，术前给予必要的心理疏导显然是非常重要的[10]。

2.保留子宫有利于保持盆底支持结构的完整。子宫切除术后可能导致盆腔器官脱垂，发生尿失禁、排便困难等症状。虽然对有正常解剖支持的女性实施子宫切除手术，将来发生脱垂的风险尚不明确，但因盆腔器官脱垂而行子宫切除手术，后续再发脱垂的风险最高[11]。有研究发现，在行子宫切除术的同时对阴道断端组织提供额外的支持，可以降低盆腔器官脱垂的复发率和再手术率，但因增加了附加程序，围手术期并发症的发生率也相应增加[12]。

3.大多数接受子宫切除术的患者称妇科症状和性功能得到改善，且总体满意度高。对于子宫内膜异位症和子宫腺肌症的患者，保留子宫增加疼痛复发的可能性，反而影响性生活[13]。所以，对于原本合并严重疼痛等症状的患者而言，切除子宫使其从痛苦中解脱，可能有更好的术后体验(包括性生活方面)，而对于原本没有显著症状的子宫肌瘤患者而言，可能就是另外一种情况。也有一部分接受子宫切除手术的女性，可能会因为子宫阴道神经丛的破坏、缺少宫颈粘液润滑以及失去了宫颈的触碰体验等因素，从而影响性唤起，导致性生活质量下降，故而觉得自己遭受了损失[9]。

4.卵巢除了生殖功能以外，其内分泌功能对于女性也非常重要。从保持卵巢血供角度而言，保留子宫避免了切断子宫固有韧带，其内血流有利于维持卵巢功能。研究发现，接受了子宫切除手术的女性发生卵巢功能降低(定义为FSH≥40 U/L)的风险是具有完整子宫女性的近2倍；随访5年后发现，绝经时间比未接受子宫切除手术的女性提前近4年[14-15]。

5.已有研究报道，子宫切除术与心血管疾病并发症呈相关性，该风险升高独立于卵巢切除术[16-17]。接受子宫切除的女性并发肥胖症、高脂血症、高血压病、心律失常、冠状动脉疾病的风险略微升高。这些影响在35岁或之前接受子宫切除手术的女性中尤为显著，她们发生冠状动脉疾病和充血性心力衰竭的风险分别是未切除子宫女性的2.5倍和4.6倍[18]。以此得知，心血管危险因素的微小变化可能具有累积效应，并且与年龄呈相关性，越早切除子宫，并发心血管及代谢疾病的风险越高。

世界各地每年都有很多女性因各种疾病需要接受子宫切除术，在权衡术式本身优缺点的同时，应结合患者的意愿与需求，最终给予其身心获益最大的治疗方案。以此为出发点，将为维护社会和谐、促进医患关系的良好发展起到重要的作用。