单角子宫患者宫腔内人工授精临床结局分析

范丽娟，张娜，解晋琳，陈丽娟，王春利，师娟子，文雯

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

先天性子宫缺陷是一种子宫解剖异常，系由于双侧苗勒管在妊娠6至20周的胚胎发生过程中的伸长、融合和吸收障碍所致。一般人群中，子宫畸形的患病率为5.5%，在不孕妇女中约为8%[1]。单角子宫是由于一侧副中肾管不发育或发育不良所致[2]。单角子宫占子宫畸形2.5%～13.2%，一般人群中单角子宫发病率为0.1%，复发性流产女性中发病率为2.0%，不孕女性中发病率为0.5%[3-4]。根据欧洲人类生殖与胚胎学学会(ESHRE)对先天性子宫分型诊断标准[1]，单角子宫分为单角子宫伴残角型(U4a型)和单角子宫不伴残角型(U4b型)两类。而美国生殖医学学会(ASRM)对苗勒管发育异常的分类应用最为广泛，将单角子宫亚类(ASRM的Ⅱ类)分为：I型残角子宫、Ⅱ型残角子宫、Ⅲ型残角子宫和单角子宫。其中Ⅱ型残角子宫因为残角子宫伴有内膜组织，在青春期月经来潮后会发生周期性腹痛，需要尽早接受外科手术治疗，且随着病情进展，有发生盆腔粘连或子宫内膜异位症的风险。

有研究认为，单角子宫可能不利于妊娠，一方面是由于其仅有一条结构正常的输卵管，对侧卵巢排卵时妊娠几率低；另一方面，单角子宫可能增加流产、异位妊娠和产科不良结局的风险[5]。单角子宫与不孕症关系尚不明确。一项针对3 181名妇女的回顾性研究发现，单角子宫妇女不孕症发病率为23.7%[3]。也有研究发现，接受辅助生殖技术(ART)治疗的单角子宫妇女与正常解剖子宫的妇女相比，其妊娠结局较差[6]。单角子宫血管分布异常可能影响子宫内膜发育和蜕膜形成，影响胚胎着床，且其肌层发育不良、肌层体积缩小、肌壁张力差、扩张度小，易发生流产和早产[7]。有关单角子宫IVF-ET妊娠结局的研究发现，单角子宫可能降低胚胎种植率、提高流产率和早产率，最终降低活产率[8-9]。单角子宫是否影响宫腔内人工授精(IUI)妊娠结局尚不清楚。本研究对比了单角子宫不孕症患者和单侧输卵管阻塞患者IUI临床结局，以分析单角子宫是否会对IUI妊娠结局产生不利影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年1月至2019年12月于我院生殖中心第一次行IUI治疗患者的临床资料。单角子宫患者纳入标准：三维B超、宫腔镜和(或)腹腔镜诊断单角子宫，经子宫输卵管碘油造影检查提示输卵管通畅；为了匹配单角子宫健侧排卵的特点，对照组纳入标准为经子宫输卵管碘油造影诊断为单侧输卵管通畅的患者。对照组按年龄、体重指数(BMI)、不孕年限和促排卵方案与单角子宫组进行倾向值匹配，匹配比例为1∶2。两组排除标准：(1)女方合并存在子宫畸形、输卵管积液及子宫内膜异位症等影响胚胎移植结局疾病；(2)夫妻任意一方染色体异常。

二、研究方法

1.治疗方案：治疗方案包括自然周期和促排卵周期。(1)自然周期：从月经第8～10 天开始阴道超声监测卵泡发育和子宫内膜情况，当健侧输卵管同侧卵巢内优势卵泡直径≥14 mm时，2～3 d行阴道超声检查1次，同时检测血、尿LH水平。当优势卵泡直径≥18 mm且血或尿测出LH峰时，等待自然排卵；若未出现LH峰，则肌肉注射10 000 U HCG(珠海丽珠)。(2)促排卵周期：月经第5天行阴道超声检查符合促排卵治疗的患者，给予来曲唑或来曲唑+尿促性素(HMG，珠海丽珠)或单用HMG促排卵方案，根据卵泡发育情况调整促排卵药物剂量，监测排卵方法同自然周期。若优势卵泡直径≥18 mm但无LH峰值出现，则肌肉注射HCG 10 000 U诱发排卵。

2.宫腔内人工授精及黄体支持：本研究中IUI手术时间包括两种：排卵前IUI和排卵后IUI。排卵前IUI是注射HCG 24～36 h后或雌激素较前1 d下降一半时行IUI，注射HCG 24～36 h内或IUI次日行阴道超声监测，记录是否排卵。排卵后IUI是在阴道超声提示排卵立即行IUI。IUI步骤为女方取膀胱截石位，用温生理盐水冲洗会阴及阴道，用IUI管吸取处理后的精子悬液0.3～0.5 ml，缓慢推入宫腔，停留3～5 s取出IUI管，术毕后离院。所有行IUI的患者术后均接受黄体支持，排卵后次日开始口服地屈孕酮(雅培，美国)10 mg/次，2次/d，连用14 d。

3.妊娠判断及随访：所有患者IUI术后16 d测血HCG，如血HCG>20 U/L，则记录为HCG阳性。IUI后30 d行阴道超声检查，宫腔内有孕囊及胎心搏动者确认为临床妊娠。妊娠28周前、胎儿体重不足1 000 g而终止者记录为流产。所有患者随访至产后。活产率=活产周期数/IUI周期数×100%[10]；HCG阳性率=HCG阳性周期数/IUI周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/IUI周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者基础资料比较

本研究共纳入单角子宫患者34例，共34个周期；对照组68例，共68个周期。两组患者年龄、BMI、不孕类型、不孕年限、基础卵泡雌激素(bFSH)及基础LH(bLH)等基础资料无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基础资料[(-±s)，%]

二、两组患者排卵情况和IUI妊娠结局比较

两组患者卵泡生长方式、IUI前子宫内膜厚度、IUI时机、添加HCG诱导排卵比率及精液来源无统计学差异(P>0.05)。单角子宫组HCG阳性率(29.41% vs. 23.53%)、临床妊娠率(23.53% vs. 20.59%)和活产率(17.65% vs. 16.18%)均高于对照组，但均无显著性差异(P>0.05)。单角子宫组无患者发生异位妊娠，对照组1例患者发生异位妊娠，两组异位妊娠率和流产率均无显著差异(P>0.05)(表2、3)。

表2 两组患者人工授精周期情况比较[(-±s)，%]

表3 两组患者IUI妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

单角子宫通常是由于胚胎在孕6～18周时双侧附中肾管发育、融合或吸收异常所致[8]。患者仅一侧副中肾管发育，对侧副中肾管未发育或未能完全发育(形成残角子宫)。根据ESHRE对先天性子宫分型诊断标准[1]，单角子宫分为单角子宫伴残角型(U4a型)和单角子宫不伴残角型(U4b型)两类。诊断单角子宫的方法主要包括宫腔镜、腹腔镜、二维/三维超声联合检查、子宫输卵管造影及磁共振成像等[11-12]。每种诊断方法都有其局限性，往往需要两种及以上方法联合应用才能明确诊断[13-15]。

单角子宫是否影响女性生育和ART治疗结果及其可能的原因尚不明确。有学者提出，单角子宫内膜血管紊乱对子宫内膜容受性和植入性有不利影响[16]。单角子宫患者卵巢发育通常不受影响[8]，但其宫腔体积缩小、肌壁张力差，可能在一定程度上影响ART助孕结局。现已有对比单角子宫对ART助孕妊娠结局影响相关研究6篇[5-9，12]，均为回顾性分析单角子宫对IVF-ET妊娠结局影响的研究，尚无单角子宫对IUI妊娠结局影响相关报道。在胚胎种植率方面，肖亚玲等[8]和Ozgur等[6]发现单角子宫胚胎种植率略低于子宫形态正常妇女，但无显著差异；Chen等[5]分别分析了单角子宫妇女的新鲜周期、冻融周期、卵裂期胚胎移植和囊胚移植的种植率，发现数据与宫腔形态正常的不孕妇女相比，无显著差异。在临床妊娠率方面，仅Chen等[5]发现单角子宫可降低新鲜周期卵裂期胚胎移植的临床妊娠率，但对新鲜周期囊胚移植和冻融胚胎移植的临床妊娠率无影响。宋天然等[7]研究发现，单角子宫患者新鲜周期移植的临床妊娠率显著低于宫腔形态正常女性。而肖亚玲等[8]和Della等[12]研究结果表明，单角子宫不影响新鲜周期和冻融周期胚胎移植的临床妊娠率。在流产率方面，仅宋天然等[7]和Li等[9]的研究发现单角子宫可能提高IVF-ET早期流产率，Chen等[5]和肖亚玲等[8]则认为单角子宫不增加IVF-ET流产风险。在早产方面，仅Li等研究[9]发现单角子宫可能提高IVF-ET早产率，Della等[12]和Ozgur等[6]的研究结果均表明单角子宫不增加IVF-ET早产风险。在活产率方面，Li等[9]发现单角子宫活产率低于宫腔形态正常妇女，Chen等[5]则发现单角子宫新鲜周期卵裂期胚胎移植活产率低于对照组，但新鲜周期囊胚移植和冻融移植周期中两组患者活产率无显著差异。宋天然等[7]和Della等[12]的研究发现单角子宫妇女IVF-ET活产率与一般妇女无显著差异。

人工授精作为一种辅助生殖助孕技术，与IVF-ET相比，其用药量少，费用低，患者经济负担较轻[17]。但单角子宫对于IUI活产率的影响尚不清楚。本文回顾性分析了单角子宫患者IUI妊娠结局。Reichman等[18]的研究结果表明，子宫畸形者子宫内膜厚度较宫腔形态正常者更薄，对胚胎容受性更差。但本研究中，IUI前单角子宫患者子宫内膜厚度为(10.17±1.49)mm，与对照组无显著差异。

本研究结果表明，单角子宫不会降低IUI临床妊娠率或活产率。其中，单角子宫组活产率为17.65%。因此，我们认为IUI不失为一种对单角子宫患者有效的助孕方式。

由于Ouyang等[19]曾报道单角子宫单胎妊娠者早产风险较一般人群无显著差异，但双胎妊娠早产率为一般双胎妊娠妇女早产率15倍，因此，本中心一直严防单角子宫多胎妊娠，本研究中所有单角子宫妊娠患者均为单胎妊娠，平均分娩孕周为(38.50±1.05)周。

本研究采用回顾性非随机分组方法，具有选择性偏移，可能对研究质量有一定影响。虽然本研究表明单角子宫合并不孕症患者行IUI不影响其妊娠结局，但尚需要大样本随机对照研究证实单角子宫对IUI妊娠结局的影响。